Версия для печати 10193 Материалы по теме
новоселова
Работа по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании и защита прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края имеет ряд своих особенностей. В чем их суть? Об этом сегодня и пойдет речь.
Ирина Новоселова, заместитель исполнительного директора Пермского краевого фонда ОМС

В основу системы управления качеством медицинской помощи в Пермском крае положено единство принципов внутриведомственного и вневедомственного контроля: объективная оценка условий предоставления медицинской помощи, субъективная оценка пациента, мониторинг экспертной деятельности, а также трехуровневая система защиты прав застрахованных.

Вневедомственный контроль

Прежде всего хотелось бы остановиться на системе  вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи в крае основана на оценке законченного случая лечения с последующим влиянием результатов экспертизы на организационно-финансовое положение медицинских учреждений. Разработана и внедрена в практику методика оценки качества медицинской помощи на основе определения интегрального показателя уровня качества лечения, которая используется в работе как лечебно-профилактических учреждений (далее — ЛПУ), так и всех субъектов вневедомственной экспертизы.
С 1997 года все счета и реестры ЛПУ, входящих в систему обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), проходят медико-экономический контроль в Пермском краевом фонде ОМС (далее — ПКФОМС), обеспечивая экспертизу едиными программными средствами всех случаев лечения. Созданная единая база всех реестров ЛПУ позволяет отслеживать не только количественный, но и качественный уровень оказания медицинской помощи населению.
Таким образом, централизованная обработка персонифицированных счетов стала одним из основных элементов модели управления качеством медицинской помощи, действующей на территории Пермского края. Мы работаем по схеме, предусматривающей оплату всей суммы, выставленной в счете, сразу и лишь затем проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Главное преимущество централизованной обработки реестров для лечебных учреждений — быстрая и полная оплата счетов за пролеченных больных. Такая схема позволяет лечебному учреждению получать деньги через два-три банковских дня после отправки счета в страховую компанию. Суммы коррекции оплаты, которые определяются по результатам медицинской экспертизы, удерживаются при последующем финансировании этого ЛПУ. Оплата счетов после проведения всех экспертиз  значительно отодвигает срок перечисления денег в больницы. Кроме того, если бы оплата по отклоненным реестрам производилась после проведения экспертизы, больницы получали бы около 29 % финансирования с задержкой.
Централизованная обработка счетов ЛПУ непосредственно в ПКФОМС значительно упрощает порядок формирования и представления счетов и реестров,  обеспечивает  единую на территории края методику проведения медико-экономического контроля счетов и реестров, простоту документо­оборота и прозрачность денежных потоков. Необходимо отметить и то, что ПКФОМС предъявляет единые, четко сформулированные требования по формированию счетов и реестров на пролеченных больных. Все больницы финансируются на основании одних и тех же платежных документов по одному и тому же порядку финансирования. Одним словом, для всех действуют одни и те же стандартные правила игры.
Кроме того, что в базу данных реестров автоматически записываются и все результаты экспертизы страховой медицинской организации (далее — СМО), что позволяет анализировать результаты экспертизы качества медицинской помощи в разрезе экспертов, СМО, ЛПУ, отделений, территорий. Созданная база данных пролеченных пациентов с результатами проведенного контроля качества медицинской помощи является уникальным информационно-аналитическим материалом для принятия решений по управлению качеством медицинской помощи. Ежемесячный мониторинг выявленных дефектов, который проводят специалисты ПКФОМС, дает реальное представление о структуре дефектов, их динамике и уровне медицинской помощи в конкретном ЛПУ и в целом по региону.
Управление качеством медицинской помощи невозможно без квалифицированного контроля. Для этих целей был создан территориальный регистр врачей-экспертов, которым дано право проводить экспертизы качества медицинской помощи на территории Пермского края. В результате до 74 % таких экспертиз в крае проводят внештатные врачи-эксперты (средний показатель по Российской Федерации — 23,4 %). Это привело к росту объема и эффективности экспертиз качества медицинской помощи.
Определить уровень качества медицинской помощи невозможно без информации об удовлетворенности населения полученной медицинской помощью в системе ОМС. В крае разработана, утверждена и используется единая для страховых организаций и для ПКФОМС методика проведения анкетирования пациентов. Разработаны унифицированные анкеты, по которым в обязательном порядке проводится опрос застрахованных, ведется электронная база данных по результатам анкетирования граждан, и не только. Результаты анкетирования учитываются при оценке деятельности ЛПУ и применении финансовых санкций к ним в случае, если число удовлетворенных  полученной в этом учреждении медицинской помощью менее 70 %.
Методом анкетного опроса изучается и удовлетворенность застрахованных деятельностью страховых медицинских организаций.

Защита прав застрахованных

Полис обязательного медицинского страхования дает право его обладателю на получение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи. Вот только реализовать это право застрахованные могут не всегда.
Чтобы жители Пермского края имели возможность в полной мере реализовать данное им право, с 1999 года в крае действует собственная территориальная модель защиты прав застрахованных пациентов в соответствии с единым Порядком рассмотрения обращений, принятым в системе ПКФОМС.
Защита прав застрахованных осуществляется на трех уровнях. Первый — страховые медицинские организации и ПКФОМС, работающие с обращениями застрахованных. Второй — межведомственная Экспертная комиссия при ПКФОМС. Третий — Координационный совет по защите прав застрахованных.
Надо сказать, что специалистами ПКФОМС с помощью информационных технологий разработана система персонификации причин и структуры обращений застрахованных. Это позволяет за любой временной период проанализировать базу обращений пациентов по любому лечебно-профилактическому учреждению, страховой компании и ПКФОМС. Положительным моментом в деятельности системы является способность максимально обеспечить досудебное урегулирование спорных вопросов между  страховыми организациями, пациентами и медучреждениями.
Страховые медицинские организации и ПКФОМС — это первые инстанции, куда застрахованный может обратиться с претензией к качеству и объему оказанной ему медицинской помощи.
Отличительной особенностью территориальной системы защиты прав застрахованных стала деятельность коллегиального, межведомственного органа — Экспертной комиссии при ПКФОМС. Данный орган представляет собой второй уровень защиты. То есть если конфликт не удалось разрешить на первом уровне, то возникшую проблему  рассматривает Экспертная комиссия. Ее решения и рекомендации администрации ЛПУ и СМО по устранению выявленных недостатков являются обязательными для исполнения.
Третий уровень защиты прав застрахованных в регионе — Координационный совет по проблемам реализации государственных гарантий обеспечения медицинской помощью населения Пермского края. Он представляет собой межведомственный консультативный орган, решения которого носят рекомендательный характер.
Совет проводит анализ деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС на территории Пермского края, координирует деятельность этих субъектов. Направляет информацию в краевые органы законодательной и исполнительной власти и вносит предложения по совершенствованию данной работы, участвует в рассмотрении проектов основных (особо значимых) краевых нормативно-правовых актов в этой области, вырабатывает стратегию и тактику в реализации полноценной организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС.
Для эффективного управления процессом защиты прав застрахованных и контроля  качества медицинской помощи в крае сформирована и функционирует система ежемесячного мониторинга результатов деятельности защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями, в том числе путем проведения метаэкспертизы деятельности страховых медицинских организаций, участия в комплексных проверках. Дополнительным соглашением к договору о финансировании ОМС предусмотрены и предъявляются штрафные санкции к страховым компаниям при выявлении экспертами ПКФОМС нарушений действующих нормативных документов по защите прав застрахованных и контролю качества медицинской помощи в крае.

Информирование застрахованных

Владеть информацией о бесплатных медицинских услугах, об условиях и порядке их предоставления, значит в полном объеме получать ту медицинскую помощь, на которую население края имеет полное право. И мы стараемся предоставлять эту информацию населению. Публикации в местной прессе и выступления специалистов краевого фонда ОМС и СМО по радио и телевидению, плакаты, брошюры, листовки, памятки, разъясняющие права пациентов, рассказывающие об объемах гарантированных бесплатных медицинских услуг, об условиях и порядке их предоставления — это только незначительная часть просветительской работы для населения нашего края. Ведется страничка по защите прав застрахованных на сайте ПКФОМС, организованы ответы на вопросы, поступающие по электронной почте. Кроме того, в ряде поликлиник работают представители СМО, которые помогают пациентам в реальном режиме времени решать возникающие проблемы с обеспечением доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи.
О том, что жители региона знают свои права и активно ими пользуются, говорит статистика. Только за первое полугодие 2009 года  в ПКФОМС и страховые медицинские организации поступило 224 492 обращений застрахованных граждан. При этом 99,8 % обращений не связано с нарушением прав застрахованных. С заявлениями о выдаче страхового медицинского полиса (дубликата) обратилось  95,2 %, за консультациями — 4,6 %; с заявлениями о выписке льготных рецептов — 0,1 %, заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи составили 0,02 % и т. д.
С жалобами обратилось 398 застрахованных. После рассмотрения их СМО, 328 жалоб были признаны обоснованными. В прошлом году в страховые медицинские компании и в территориальный фонд ОМС обратился каждый девятый житель края (295 328 обращений), 1120 обращений — жалобы, 844 жалобы — обоснованные.
Поводом для жалобы в 2008 году у каждого третьего стало взимание за медицинскую помощь личных средств пациентов, у каждого пятого — недовольство лекарственным обеспечением в стационаре, у каждого шестого — претензии к качеству медицинской помощи. Кроме того, жалуются на организацию работы ЛПУ, отказ в медицинской помощи по ОМС, нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками.
Существующая практика компенсационных выплат застрахованным при разрешении споров на досудебном уровне по вопросам, касающимся оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, позволила возместить застрахованным за 1998–2008 годы 2 млн 837 тыс. рублей. В 2008 году по результатам рассмотрения жалоб застрахованных медицинские учреждения региона выплатили гражданам 415 930 рублей.  В I полугодии 2009 года уровень удовлетворения спорных вопросов, разрешенных на досудебном уровне, составил 99,7 %, застрахованным было выплачено материальное возмещение в 107 случаях. По сравнению с I полугодием 2008 года сумма материального возмещения увеличилась в 1,3 раза.

Результат работы

Сегодня действующая система контроля качества медицинской помощи, к которой еще несколько лет назад многие медики относились с недоверием, доказала свою эффективность. За период с 1998 по 2008 годы в медицинских учреждениях Прикамья ПКФОМС и СМО провели 1 млн 734  тыс. экспертиз  качества медицинской помощи. Значительно увеличился объем экспертной деятельности — практически каждый пятый случай оказания медицинской помощи проанализирован независимым врачом-экспертом. Это позволяет получить реальное представление об уровне качества медицинской помощи в регионе.
За счет более качественного проведения врачами-организаторами и врачами-экспертами экспертиз существенно возросла их экономическая эффективность. Процент выявленных дефектов в процессе экспертиз качества медицинской помощи увеличился с 5,3 % в 1998 году до 12,8 % в 2008 году, а сумма необоснованно полученных ЛПУ финансовых средств по результатам  вневедомственного контроля качества медицинской помощи за этот же период составила 135 млн 140 тыс. руб. Введение системы вневедомственного контроля явилось одним из стимулирующих факторов для медицинских учреждений в повышении уровня качества медицинской помощи, что подтверждается снижением числа законченных случаев ненадлежащего качества лечения: с 39 % в структуре дефектов в 1999 году до 10 % — в 2008 году.
Эффективность региональной модели защиты прав застрахованных подтверждается постоянным ростом обращений пациентов в СМО и ПКФОМС. При этом за последние годы при значительном увеличении общего количества обращений количество жалоб, в том числе и обоснованных, уменьшается, что свидетельствует об эффективной работе СМО с гражданами и медицинскими  учреждениями  и решении возникающих спорных вопросов по мере их возникновения, предотвращая появление жалоб. Пациент видит в системе ОМС реальную защиту своих прав на получение качественной медицинской помощи.

Справка «Бюджета»

Ирина Константиновна Новоселова, заместитель исполнительного директора Пермского краевого фонда ОМС по организации обязательного медицинского страхования.
Родилась в 1961 г. в городе Березники Пермского края.
Окончила Пермский государственный медицинский институт, Кемеровский государственный университет.
В Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования работает с 1995 г.
С 2007 г. работает заместителем  исполнительного директора Пермского краевого фонда ОМС.

Журнал "Бюджет" Ноябрь 2009 г.
Поделиться