Версия для печати 4993 Материалы по теме
Международный опыт мониторинга медицинских услуг и оценка результативности в сфере здравоохранения. В настоящей статье рассматриваются вопросы применения медицинской статистики и обследований поставщиков и потребителей медицинской помощи для оценки результативности услуг здравоохранения. Приводится краткий обзор зарубежных исследований, посвященных различным подходам к сбору данных о функционировании медицинских учреждений с целью использования полученной информации при изучении влияния характеристик производителей услуг здравоохранения на основные медико-демографические показатели, оценке издержек и эффективности медицинской помощи, а также при анализе институциональных особенностей функционирования системы здравоохранения. Особое внимание уделяется применению международного опыта и инструментов российской медицинской статистики в бюджетном планировании в сфере здравоохранения и при разработке показателей эффективности оказания медицинских услуг.
Алексей КОЛЕСНИК, эксперт фонда «Институт экономики города»

Информационное обеспечение системы здравоохранения
Сбор информации о деятельности системы здравоохранения широко практикуется в международной практике и осуществляется в самых разных целях. Собираемые показатели могут использоваться для финансовой отчетности, планирования деятельности медицинских учреждений, бюджетирования, мониторинга и оценки влияния программ, анализа распределения ресурсов, а также для проведения различных исследований. Основными    источниками    данных
о деятельности системы здравоохранения обычно являются обследования учреждений здравоохранения и потребителей медицинских услуг.
Кроме того, необходимые показатели деятельности медицинских учреждений могут быть получены из информационной базы государственных органов управления здравоохранением. Примером такого информационного ресурса может служить медицинская статистика, собираемая органами управления здравоохранением Российской Федерации. Осуществляемый государственными органами мониторинг медико-демографической ситуации, показателей функционирования и ресурсного потенциала медицинских учреждений служит для информационного обеспечения процесса управления в отрасли.
Планирование и бюджетирование
Планирование и бюджетирование в секторе здравоохранения предполагают принятие решений об использовании ресурсов в будущем, например, в выборе набора услуг, учреждения здравоохранения или способа оказания медицинской помощи.   Информация  является фундаментальным   фактором   на всех стадиях планирования и бюджетирования, включая анализ ситуации, расстановку приоритетов, определение возможных вариантов действий, дизайна программ, а также  их   внедрения,   мониторинга и оценки, Показатели, необходимые для планирования потребления медицинских услуг, могут быть получены из единой системы медицинской статистики, подобной той, которая собирается органами управления здравоохранением  Российской Федерации. Однако обследования медицинских учреждений могут представлять собой ценный источник информации, не собираемой государственными органами и отсутствующий в объединенных информационных системах.
Качество медицинских услуг
Особую важность информация приобретает при оценке качества медицинских услуг. С развитием медицинских технологий проблема оценки качества все более усложняется, что предъявляет дополнительные требования к используемым данным. В настоящее время в большинстве исследований рассматриваются три аспекта качества медицинской помощи:
-    качество структур: организация работы персонала, квалификация медицинских работников, материально-техническое и лекарственное обеспечение медицинского процесса;
-    качество процесса: соблюдение стандартов медицинской помощи и правильность выбора медицинской технологии;
-    качество конечного результата: экономическая и социальная эффективность, медико-демографические показатели, удовлетворенность пациентов полученными услугами, качество жизни.
Для оценки качества с точки зрения указанных компонентов необходима информация, свидетельствующая об адекватности медицинской помощи с точки зрения соответствия фактически применяемых технологий диагностики и лечения потребностям и ожиданиям населения, а также полноты учета современных достижении в области медицинских знаний и технологий.
с микроскопом
Анализ структурных показателей качества медицинских услуг должен проводиться на основании специально разработанных методик, включающих как исследование ресурсов медицинских учреждений, так и проведение интервью с медицинским персоналом. Информация о качестве процесса может быть собрана тремя основными способами: наблюдением за приемом врача, из отчетной информации медицинских учреждений и из медицинских карт.
Качество результата в здравоохранении может быть оценено на основании степени достижения поставленных целей. Необходимые для этого медицинские и экономические индикаторы результативности могут быть получены из отчетной информации учреждений здравоохранения. Одним из критериев социальной эффективности услуг здравоохранения является удовлетворенность пациентов. Степень удовлетворенности клиентской группы оценивается посредством специально проводимых социологических исследований. В этой связи применение зарубежного опыта опросов граждан по поводу их отношения к общественным услугам может быть полезным в российских условиях.

Международный опыт проведения обследований в здравоохранении
Первые исследования о взаимодействии между домохозяйствами и поставщиками медицинской помощи относятся к 1970 годам, когда в рамках обследования рождаемости World Fertility Survey (WFS) начался сбор данных с целью измерения воздействия услуг здравоохранения на рождаемость и смертность (Turner и др., 2001 г.). Необходимая информация собиралась путем проведения интервью с представителями местных сообществ в исследуемых регионах. Обследование WFS было проведено в 17 странах преимущественно в сельских районах. С конца 1980-х годов параллельно с обследованиями домохозяйств (например, в Кот д'Ивуаре и Ямайке) собиралась информация и об учреждениях здравоохранения и образования.
Вопросы здравоохранения затрагивались также в ряде опросов домохозяйств. Например, обследования Living Standard Measurement Study (LSMS) и Demographic and Health Surveys (DHS), проводящиеся начиная с 1970-х годов, способствовали лучшему пониманию некоторых аспектов деятельности системы здравоохранения, а также явились источником информации о расходах домохозяйств на медицинские услуги и объемах предоставленной им медицинской помощи.
писанина
В 1989 году был разработан более системный подход к исследованию услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья — ситуационный анализ (Situation Analysis). Методика ситуационного анализа включала в себя сбор информации о фактическом наличии учреждений, оказывающих услуги по планированию семьи и укреплению здоровья, адекватности ресурсов медицинских учреждений с точки зрения инфраструктуры, квалифицированного персонала, оборудования и запасов медикаментов, а также протоколы для оценки качественных аспектов оказания услуг.
Это достигалось путем наблюдения за взаимодействием между поставщиками услуг и клиентами, интервью с пациентами после оказания помощи и интервью с пациентами других медицинских учреждений. В конечном итоге, применение методов ситуационного анализа способствовало созданию более четкого представления о деятельности рассматриваемых учреждений по сравнению с проводимыми ранее исследованиями (Turner и др., 2001 г.).
В рамках многих обследований в качестве изучаемого объекта выступают не домохозяйства, а отдельные медицинские учреждения.
 
В принципе, данные о ресурсах, издержках и основных показателях деятельности поставщиков медицинских услуг должны предоставляться в рамках хорошо функционирующей единой информационной системы. Для тех стран и регионов, где такие системы недостаточно развиты или отсутствуют, проведение обследований медицинских учреждений может быть рекомендовано как способ сбора информации о функционировании системы здравоохранения.
Целью некоторых обследований является анализ издержек и эффективности, часто в связи с исследованием различий между государственными и частными производителями (Bitran, 1995 г., Wouters, 1993 г.). В других работах предпринимались попытки проанализировать и оценить влияние определенных характеристик управления на отдельные индикаторы деятельности учреждения, в особенности — на издержки (Somanathan и др., 2000 г.).
В последние несколько лет в рамках обследований медицинских учреждений все больше внимания уделялось вопросам, связанным с действиями врачей и других медицинских работников. Это неудивительно при той центральной роли, которую медицинский персонал играет в процессе оказания услуг здравоохранения. Исследованию влияния действий медицинского персонала и отношения врачей к своим обязанностям на качество и эффективность медицинских услуг посвящена работа Ferrinho и других (1998 г.). Тем не менее, как отмечается в работе Lindelxw и Wagstaff (2003 г.), к настоящему времени проведено довольно мало исследований, посвященных изучению вопросов мотивации медицинских работников.
Еще одной областью исследования является изучение взаимодействия между поставщиками. Оно может включать взаимоотношения между различными уровнями в рамках общественной системы или взаимодействие между общественными и частными производителями. В этой связи следует упомянуть работы Ргоррег (1996 г.) 1 и Ргоррег, Wilson и Soderlund (1998 г.), в которых исследовалось влияние конкуренции на цены и издержки. Аналогичные исследования проводились в США (Lindelxw и Wagstaff). Для развивающихся стран исследование взаимодействия между поставщиками медицинских услуг было проведено в работе Gertler и Molyneaux (1997 г.).
Роль информации при программно-целевом бюджетировании в здравоохранении
В настоящее время в России начата работа по реформированию бюджетной системы. Концепция реформирования бюджетного процесса направлена на повышение эффективности управления общественными финансами путем смещения приоритетов от «управления бюджетными ресурсами (затратами)» в сторону «управления результатами». Одним из способов совершенствования управления общественными финансами является бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), или программно-целевое бюджетирование. В общем виде бюджетирование, ориентированное на результат, предполагает систему формирования бюджета, отражающую взаимосвязь между бюджетными расходами и достигнутыми результатами.
в морг
Такая модель формирования бюджета подразумевает соотнесение между собой затраченных ресурсов и конечных результатов, что позволяет оценить экономическую и социальную эффективность общественных услуг. Концепция БОР предполагает разработку специальной системы показателей, характеризующих степень достижения целей и выполнения задач, поставленных перед каждым субъектом бюджетного планирования.
В сфере здравоохранения оценка эффективности расходования общественных средств предполагает проведение анализа показателей затрат и результатов .лечебного процесса. Результативность медицинской помощи оценивается на основании ряда показателей, которые могут быть разбиты на три основные группы:
-    медицинские    показатели: объемы оказанных медицинских услуг по видам медицинской помощи и по отдельным специальностям;
-    экономические показатели: затраты па оказание медицинских услуг, удельный вес расходов на оплату определенных видов медицинской помощи, отдельные показатели использования финансовых средств;
-    социальные показатели: показатели смертности, рождаемости, средней продолжительности жизни, заболеваемости, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи.
В основе общей оценки эффективности услуг здравоохранения лежат два основных понятия:
-    экономическая   эффективность, связывающая объемы медицинских услуг с затратами. Повышение экономической эффективности предполагает достижение
экономии расходов при сохранении объемов медицинской помощи или увеличение объема услуг при сохранении объемов финансирования;
-    социальная эффективность, состоящая в обеспечении определенного уровня качества медицинской помощи в рамках располагаемых ресурсов. Этот показатель важен с точки зрения доступности медицинской помощи определенного качества.
Отметим, что из используемых при оценке результативности услуг здравоохранения показателей наиболее корректному измерению поддается экономическая эффективность. Тем не менее, для потребителей медицинских услуг наибольшее значение имеет их социальная эффективность.
Общая оценка эффективности расходов на здравоохранение предполагает определение соотношения достигнутого социально значимого результата и потраченных при этом ресурсов. Эффективное расходование бюджетных средств заключается в достижении поставленной цели при максимальной экономии финансовых ресурсов.
При анализе эффективности расходования ресурсов должны быть определены:
-    набор показателей, характеризующих достижение поставленных целей;
— нормативные значения контрольных показателей;
-    шкала для численной оценки полученных результатов, предполагающая    единый    алгоритм оценки отклонения достигнутых показателей от нормативного значения.
На основании оценок отклонения достигнутых показателей от нормативного значения определяется общий коэффициент достижения результатов. Применение единой системы показателей для оценки результативности бюджетных расходов в здравоохранении позволяет оценивать степень достижения поставленных целей по повышению эффективности использования ресурсов при помощи числовых критериев. Кроме того, использование общей методики упрощает сравнение результативности оказываемых услуг как между отдельными ЛПУ, так и между различными территориями.
Критериями эффективности деятельности медицинских учреждений выступают:
—    степень достижения поставленных целей, выраженная через сопоставление достигнутых и плановых показателей;
—    экономическая    эффективность использования ресурсов:
- правильность выбора медицинских технологий и соблюдения стандартов их качества.
Существенную роль при внедрении бюджетирования, ориентированного на результат, играют информационные системы. Как было отмечено выше, собираемая органами управления медицинская статистика предоставляет богатый инструментарий для разработки показателей результативности. Детальная медико-демографическая информация и сведения об оказанных медицинских услугах могут быть получены из отчетных форм, составляемых лечебно-профилактическими учреждениями и органами управления здравоохранением. Подробные данные об использовании финансовых и кадровых ресурсов также могут быть предоставлены медицинскими учреждениями.
Тем не менее, ряд характеристик результативности медицинских услуг не представлен в рамках системы государственной статистики. Такие показатели относятся, прежде всего, к социальной эффективности услуг здравоохранения и отражают качество медицинской помощи. Как было отмечено выше, для их оценки можно применять разработанные в зарубежной практике методики.
Переход к бюджетированию, ориентированному на результат, накладывает дополнительные требования к используемой в здравоохранении информации. Необходима разработка системы индикаторов результативности, характеризующих степень достижения поставленных целей. Разрабатываемые показатели должны отражать деятельность по оказанию рассматриваемой услуги, измерять результат деятельности по предоставлению услуг, быть измеряемыми с точки зрения проведения оценки и достижимыми в течение отчетного временного периода. Использование композитных индексов результативности позволяет учитывать множество факторов, влияющих на конечный результат.
 
Вместе с тем, применение комплексного подхода к оценке результативности услуг предполагает использование более детальной информации. Отдельные показатели результативности, особенно отражающие медико-демографическую ситуацию, могут быть получены из официально собираемой медицинской статистики. Тем не менее, подробная информация о ресурсах поставщиков медицинских услуг, их распределении, процессе оказания медицинской помощи, квалификации и действиях медицинского персонала отсутствует в отчетной документации ЛПУ.
Для получения соответствующей информации необходимо проведение обследований медицинских учреждений. При этом представляется полезным применение разработанных методик сбора данных о деятельности поставщиков медицинских услуг, использовании ресурсов в системе здравоохранения, а также проведения опросов медицинского персонала с учетом особенностей российской системы оказания медицинских услуг.
Еще одним важным элементом анализа результативности услуг здравоохранения является проведение опросов получателей медицинской помощи, подобных WFS, LSMS и DHS. Результаты проводимых органами государственной статистики опросов домохозяйств также могут применяться при разработке системы индикаторов результативности услуг здравоохранения.
При разработке методик мониторинга медицинских услуг в первую очередь должны быть определены показатели, используемые для оценки достижения результатов. При ограничении возможностей проведения обследования поставщиков и потребителей услуг могут использоваться данные медицинской статистики. В настоящее время нормативные правовые документы, определяющие основные подходы к внедрению программно-целевого бюджетирования в России, не содержат точных указаний, на основании которых выбираются индикаторы результативности.
Очевидно, для этого потребуется разработка методики оценки эффективности услуг здравоохранения, основанной па стандартах качества медицинской помощи. Тем не менее, несмотря на трудности в разработке единой системы индикаторов результативности, комплексное использование информации в системе здравоохранения представляется очень важным в контексте повышения экономической и социальной эффективности медицинских услуг.

Поделиться