Версия для печати 4611 Материалы по теме
Перспективы деятельности территориальных фондов ОМС по реализации Закона об ОМС

Федорченко
Изменения, внесенные в Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее — Закон об ОМС), позволят в течение 2012–2014 годов значительно увеличить финансирование здравоохранения, обеспечить сбалансированность государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению, укрепить материально-техническую базу здравоохранения и в результате сделать медицинскую помощь качественной и доступной. Борис Николаевич ФЕДОРЧЕНКО, директор ТФОМС Тульской области, заслуженный врач РФ

Задачи на 2013 год

На примере Тульской области видно, какими будут в 2013 году источники финансирования территориального фонда ОМС. Они состоят из субвенций Федерального фонда ОМС, трансфертов из бюджета Тульской области, налоговых и неналоговых поступлений (рис. 1). На протяжении последних лет в Тульской области неуклонно растет доля средств ОМС в общем объеме финансирования государственной программы оказания бесплатной медицинской помощи жителям региона.

В целом для исполнения положений Закона об ОМС на территории Тульской области прогнозируемый объем поступлений на 2013 год должен составлять 10,8 млрд руб. Объем финансовых средств, необходимых для полноценного финансирования медицинских организаций и скорой медицинской помощи, должен составлять 1,9 млрд руб., что на 1,3 млрд руб. больше запланированного. Кроме того, приведение коечного фонда медицинских организаций, работающих в системе ОМС Тульской области, к федеральному нормативу позволит высвободить более 500 млн руб.

В связи с тем, что с 2014 года кассовое обслуживание исполнения бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации будет производиться Федеральным казначейством, заключено совместное соглашение Федерального казначейства и ФОМС. Территориальные фонды ОМС Свердловской, Тульской, Кемеровской областей принимают участие в пилотном проекте управления Федерального казначейства.

В рамках участия в этом проекте с сентября 2012 года между ТФОМС Тульской области (далее — Фонд) и Управлением Федерального казначейства по Тульской области внедрена система удаленного финансового документооборота, проведены обучение работников Фонда и пробный обмен данными между Фондом и Казначейством, в режиме деловой игры ведется кассовое обслуживание бюджета в Казначействе.

рис 1
В начале 2013 финансового года Фонду предстоит решить немаловажные вопросы законодательного, финансового и организационного характера, такие как приведение проекта закона Тульской области «О бюджете Тульской области на 2013 год» в соответствие с изменениями, внесенными в Закон об ОМС, обеспечение финансирования скорой медицинской помощи и дополнительных статей расходов медицинских организаций из областного бюджета, изменение порядка организационно-финансового взаимодействия и учета денежных средств в системе ОМС Тульской области в связи с переходом на кассовое обслуживание бюджета Фонда в Казначействе.

Территориальная программа ОМС

рис 2
Одной из основных функций Фонда является обеспечение финансирования медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями по территориальной программе ОМС, устанавливающей нормативы объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи и нормативы финансовых затрат. В рамках представительства ФОМС в Центральном федеральном округе Фонд анализирует выполнение территориальных программ ОМС субъектами ЦФО. На рис. 2 представлены сравнительные показатели расходов медицинских организаций по территориальной программе ОМС в расчете на одного жителя за 2010 и 2011 годы по ЦФО. В Тульской области в 2012 году нормативы объемов медицинской помощи по ОМС были установлены в размере федеральных нормативов. По итогам 2011 года объемы амбулаторной помощи в расчете на одного жителя практически во всех регионах ЦФО выполнены не в полном объеме (рис. 3), по стационарной помощи превышают норматив.

рис 3
В территориальной программе ОМС на 2013–2015 годы планируется изменение способов оплаты по амбулаторной помощи и существенное снижение объемов ресурсоемкой стационарной помощи. Профилактическая направленность амбулаторной помощи, введение отдельных показателей нормативного объема профилактических посещений, посещений по неотложной помощи, число обращений по заболеваемости позволят выполнить нормативы по объемам медицинской помощи. На рис. 4 представлена картина финансирования профилактических мероприятий в медицинских организациях Тульской области в 2011 году. Из нее видно, что большую часть затрат (от 65 до 85 %) в амбулаторно-поликлиническом звене составляет финансирование посещений, связанных с заболеваниями, в то время как оптимальным является перенесение затрат (не менее 40 % всего объема) на профилактическое направление.

Контрольная деятельность

Значительный объем финансовых средств, проходящих через систему ОМС, требует четкого и целенаправленного контроля за их оптимальным использованием. С введением в действие приказа ФОМС от 16 апреля 2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» расширилась контрольно-ревизионная деятельность Фонда по сравнению с предыдущим приказом от 9 декабря 1999 г. № 105 (в редакции от 25 июля 2005 г. № 76). Значительно возрос объем проверок не только по нецелевому использованию средств, но и по эффективности их расходования. Установлена периодичность проведения плановых проверок не реже одного раза в два года по средствам, полученным на территориальную программу государственных гарантий.

рис 4
Помимо использования средств по структуре тарифа новым направлением для ревизоров Фонда становится проверка обоснованности начисления заработной платы, правильность ее расчетов и сроков выплаты, осуществление уплаты налогов и страховых взносов, договоров поставки, инвентаризация имущества и финансовых обязательств, что потребует от фондов дополнительной подготовки специалистов. До завершения расчетов остается актуальным контроль средств, полученных на мероприятия региональной программы модернизации здравоохранения. В связи с завершением нацпроекта «Здоровье» в части проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, оказания дополнительной медицинской помощи особенно тщательно контролируются и анализируются результаты проведенных мероприятий, целевое использование полученных федеральных средств. Совместно с экономистами и медиками Фонда прогнозируется дальнейшее финансирование мероприятий по диспансеризации отдельных групп взрослого населения из средств ОМС.

Взаимодействие территориальных фондов

Перспектива внедрения новых подходов к управлению средствами ОМС во всех регионах федерального округа вызывает большую озабоченность и необходимость обмена опытом территорий. В рамках полномочий представителя ФОМС в ЦФО с 2009 года Фонд координирует работу территориальных фондов обязательного медицинского страхования Центрального федерального округа (далее — ТФОМС ЦФО) по выполнению задач системы ОМС. Регулярно проводятся рабочие совещания с участием директоров и руководителей служб ТФОМС ЦФО. В 2012 году решались вопросы реализации Закона об ОМС, региональных программ модернизации здравоохранения, проходил обмен опытом по внедрению стандартов медицинской помощи, информационному взаимодействию ТФОМС ЦФО, по вопросам использования клинико-статистических групп заболеваний в округе.

Используется также наиболее удобная форма взаимодействия ТФОМС ЦФО — дистанционный сбор информации по вопросам и проблемам, с которыми сталкиваются фонды, последующее обобщение данных, обсуждение и выработка предложений в ФОМС. Так, в ходе переписки обсуждались проблемы, возникавшие при реализации мероприятий программы информатизации здравоохранения, в частности вопросы организации регионального информационного ресурса, защиты персональных данных в информационных системах здравоохранения региона, проблемы подключения медицинских организаций к Интернету, интеграции на уровне отдельной медицинской информационной системы федеральных и региональных прикладных информационных систем.

В целях оперативного решения вопросов выработаны предложения по нормативам территориальной программы ОМС, эффективному использованию средств ОМС, федеральным нормативам стоимости медицинской помощи (подушевые нормативы, стоимость единицы объема), обеспечению финансовой устойчивости, сокращению дефицита программ ОМС, разработке методических рекомендаций по проведению фондами ОМС проверки и оценки эффективности использования средств ОМС медицинскими организациями. Кроме того, предложено разработать и утвердить классификатор финансовых нарушений и недостатков при использовании средств ОМС (нецелевое, нерациональное, необоснованное, неэффективное и т. д.), определить меру ответственности/поощрения медицинской организации (руководителя) за неэффективное/эффективное использование средств ОМС, а также провести тотальную реструктуризацию сети здравоохранения с учетом востребованности и транспортной доступности медицинской организации, привлекать страховые медицинские организации к согласованию плановой госпитализации застрахованных и снижению сроков ожидания с учетом состояния здоровья застрахованных, возобновить методическую работу ФОМС по отражению средств ОМС в бухгалтерском учете участниками системы ОМС, которая ранее осуществлялась специалистами управления бухгалтерского учета и отчетности ФОМС.

Защита прав граждан

Одной из основных задач фондов ОМС и страховых медицинских организаций является защита прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Ежеквартально в ФОМС представляется информация о деятельности координационных советов по защите прав застрахованных (далее — КС), созданных во всех 18 субъектах ЦФО, где проживает 38,5 млн человек. Заседания КС проводятся в субъектах РФ в среднем по 2–4 раза в год. На них обсуждаются следующие темы: реализация Закона об ОМС; требования к участникам ОМС в свете этого закона; опыт работы по защите прав застрахованных граждан; ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи; анализ ошибок по результатам экспертизы качества медицинской помощи; работа с обращениями граждан, информирование граждан; доступность медицинской помощи; проведение социологического опроса (анкетирования); организация выдачи полисов нового образца застрахованным лицам; формирование реестра экспертов качества медицинской помощи; порядок возмещения материального ущерба, причиненного застрахованному лицу; мониторинг деятельности СМО. КС утверждены в каждом субъекте либо указами, постановлениями, распоряжениями губернатора или администрации, либо приказами министерства здравоохранения или департамента здравоохранения субъектов, а также решениями правления и приказом ТФОМС (рис. 5).

рис 5
Ежеквартально в ФОМС направляются показатели деятельности страховых медицинских организаций по защите прав граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, для формирования рейтинга этих организаций. Анализируя рейтинги страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС в ЦФО, можно сказать, что некоторые страховые компании, занимающие первые места в общем рейтинге, в отдельных регионах стоят далеко не на первом месте. ТФОМС ЦФО ежегодно проводят социологические опросы (анкетирование) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. На основании методических рекомендаций ФОМС производятся расчеты коэффициента удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, предоставляемыми за счет средств ОМС (рис. 6).

В среднем по ЦФО коэффициент удовлетворенности в первом полугодии 2012 года составил 0,68. Это, как все понимают, является большим кредитом доверия со стороны застрахованных к системе ОМС, поскольку иные организации, изучающие мнение населения, показывают более низкий уровень. В целях усиления действенности решений и повышения эффективности работы КС по защите прав застрахованных фонды ЦФО предлагают включать решения КС в ежегодный отчет о состоянии качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан РФ на получение качественной доступной бесплатной медицинской помощи и представлять губернатору субъекта РФ для оценки выполнения территориальной программы государственных гарантий.

Поделиться