Наталья Николаевна СТАДЧЕНКО, исполнительный директор Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования
Анонимное анкетирование
Так как основной критерий эффективности деятельности медицинской организации — удовлетворенность клиентов, мы начали работу с изучения мнения пациентов об условиях и качестве оказываемой медицинской помощи в медицинских учреждениях края, а также проблем, приводящих к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества.
С этой целью Фонд совместно со СМО проводит анонимное анкетирование в медицинских учреждениях всех муниципальных образований нашего региона. По результатам анкетирования был усилен контроль за обоснованностью госпитализации и сроками стационарного лечения, в результате чего мы добились более рационального использования коечного фонда. Уменьшился процент пациентов, не удовлетворенных проведенным обследованием и лечением в стационаре (с 6 % до 3,5 %). Практически вдвое уменьшился процент случаев оплаты пациентами диагностических исследований и приобретения медикаментов в период пребывания в стационаре.
Регулярные проверки организации и качества лечебного питания дали свои положительные результаты. Улучшилось качество приготавливаемой пищи, стал разнообразнее рацион. Сегодня процент пациентов, не удовлетворенных организацией и качеством лечебного питания, уменьшился с 18 % до 12 %.
«Очные» экспертизы качества
Так как понятно, что повышение доступности и качества медицинской помощи не должно сводиться к рассмотрению жалоб и вневедомственному контролю «постфактум», с 2007 года Фонд совместно со страховыми медицинскими организациями проводит «очные» экспертизы качества медицинской помощи.
Данный вид экспертизы характерен тем, что проводится в период лечения, то есть непосредственно «у постели» больного, когда можно еще повлиять на результат лечения. В присутствии лечащего врача и заведующего отделением специалисты Фонда и СМО проводят осмотр пациента, анализируют историю болезни и при необходимости осуществляют коррекцию лечения и объема обследования, а в сложных случаях решают вопрос о переводе пациента в лечебное учреждение более высокого уровня. Очные экспертизы дают возможность экспертам лично убедиться в соответствии и адекватности назначенного лечения выставленному диагнозу и тяжести состояния пациента.
К проведению очных экспертиз мы привлекаем клиницистов ведущих клиник края, среди которых — кандидаты и доктора медицинских наук. С 2010 года по инициативе вице-губернатора Г. Д. Золиной, курирующей социальную сферу, к проведению очных экспертиз стали привлекаться специалисты Кубанского государственного медицинского университета. При проведении таких экспертиз они обнаруживают не только те или иные нарушения, допущенные врачами, но и оказывают врачам практическую и методическую помощь. А это важно, особенно для участковых больниц, отдаленных от краевого центра, где расположены ведущие клиники. Для специалистов медицинского университета экспертизы дают возможность увидеть уровень оказания помощи в различных медицинских организациях и использовать полученную информацию в виде разбора конкретного клинического случая в учебном процессе, в том числе при повышении квалификации практических врачей. Если в 2007 году в крае проводилось около восьми тыс. очных экспертиз, то в 2010 году их количество превысило 15 тыс.
С 2008 года мы начали вести мониторинг результатов очных экспертиз как в разрезе медорганизаций, так и в разрезе отделений медицинского учреждения. И сегодня можно отметить эффективность данной работы. В 2007 году дефекты лечения были отмечены в 27 % случаев, в 2010 году количество данных нарушений составило 17 %. Однако, как и в прошлом году, наибольший процент в структуре данных нарушений приходится на полипрагмазию (одновременное назначение больному, зачастую неоправданное, многих лекарственных веществ или лечебных процедур. — Прим. ред.). Нарушения, связанные с выполнением необходимого объема обследования, в 2010 году по сравнению с 2009 годом уменьшились в 1,3 раза. Значительно уменьшилось количество случаев, связанных с необоснованной задержкой перевода в другое отделение или медицинское учреждение. Количество случаев необоснованной госпитализации сократилось до 1,2 %, а количество случаев необоснованного завышения сроков стационарного лечения — на 15 %.
По каждому выявленному нарушению врачи-эксперты давали рекомендации, в необходимых случаях решались вопросы о переводе пациента в медучреждения более высокого уровня. По случаям необоснованной госпитализации и необоснованного завышения сроков лечения в стационаре вопрос о выписке также решался незамедлительно.
Координационный совет
Хочу остановиться еще на одном аспекте работы по защите прав застрахованных, осуществляемой в нашем регионе: это работа Координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС Краснодарского края. Создан он в мае 2008 года по рекомендации Федерального фонда ОМС. Возглавила совет вице-губернатор Кубани по социальным вопросам Г. Д. Золина.
Одно из направлений работы Координационного совета — посещение лечебных учреждений края с целью выявления и устранения причин нарушения прав граждан на получение бесплатной качественной медицинской помощи. На основании результатов проверок, ежегодно проводимых Фондом, СМО и департаментом здравоохранения края, составляется график выездов в медучреждения, где по данным нескольких проверок выявлялись однотипные нарушения, где при проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи были получены неудовлетворительные результаты, где отсутствовала положительная динамика данных социологических опросов (анкетирования). При посещении медицинских учреждений комиссия обращала внимание на организацию работы по оказанию медицинской помощи и ее доступность, организацию и качество лечебного питания, условия, в которых больные получают лечение, организацию оказания платных услуг и на то, не ущемляет ли последнее права пациентов на получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
В работе Координационного совета при выездах всегда участвует заместитель главы по социальным вопросам того муниципального образования, где расположено медицинское учреждение. Это позволяет оперативно осуществлять ряд административных мер по решению возникших вопросов. По результатам выездов комиссий проводится анализ деятельности медицинских учреждений, даются рекомендации по совершенствованию защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, оказывается консультативная помощь. Выезды членов совета в лечебные учреждения дают положительные результаты. Если в 2008 году для посещения представителями Координационного совета было отобрано 15 медицинских учреждений, то в 2009 году таких лечебных учреждений было 10, в 2010 — восемь.
Дежурства страховых компаний
Для сокращения количества жалоб от пациентов на организацию приема в амбулаторно-поликлинических службах, на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, для контроля сроков ожидания приема у специалистов Фонд и страховые компании проводят проверки работы регистратур медучреждений. С целью обеспечения прав застрахованных на этапе обращения пациентов в медицинское учреждение организована постоянная работа представителей страховых медицинских организаций в лечебных учреждениях края.
Сегодня на Кубани работают пять страховых компаний: Краснодарский филиал ОАО СМО «Сибирь»; ООО МСК «Медицина»; Краснодарский филиал ЗАО МСК «Солидарность для жизни»; филиал ООО «Росгосстрах-Краснодар-Медицина»; ООО СК «ВСК-Милосердие». Организацию дежурств СМО начали в 2007 году. Дежурства проходят в поликлиниках, амбулаториях, участковых больницах, женских консультациях края. О дне и времени дежурства заблаговременно сообщается в объявлении, размещенном, как правило, у регистратуры, на доске объявлений, в газетах. Чтобы как можно эффективнее оказать помощь гражданам, дежурства проходят в утренние часы, во время наибольшего притока пациентов.
Главная задача проводимых дежурств — оказать содействие пациенту в получении качественной медицинской помощи в момент обращения в лечебное учреждение. В ходе дежурств страховщики прежде всего обращают внимание на организацию лечебного процесса: на работу регистратуры, наличие возможности у пациентов, особенно из отдаленных населенных пунктов, предварительно записаться на прием к врачу, на соблюдение лечебным учреждением режима работы, на его санитарно-гигиеническое состояние.
Одновременно специалисты СМО консультируют по вопросам обязательного медицинского страхования: где можно получить полис ОМС, какие для этого нужны документы, как оказывается помощь пациентам с полисами ОМС других регионов РФ, к кому обратиться, если нарушаются права застрахованного, если предлагают оплатить медицинские услуги, и т. д.
В ходе дежурств страховщики проводят выборочные опросы и анкетирование пациентов об удовлетворенности медицинской помощью, результаты доводят до сведения руководителей медицинских учреждений. В 2009 году было проведено 1877 дежурств и оформлено свыше 600 справок с выявленными замечаниями и предложениями, представленных главным врачам медицинских учреждений для принятия мер. В 2010 году — 2290 дежурств и 826 справок. Все обращения граждан во время дежурств представителей СМО в медицинских учреждениях рассматриваются и решаются по возможности в присутствии пациента.
Заимствование опыта других регионов
Краснодарский край старается не останавливаться на достигнутых результатах и для усовершенствования работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан перенимает опыт других регионов в этой области. После посещения Красноярского края в августе 2009 года по примеру красноярских коллег был организован постоянно действующий Пост качества в ГУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1».
Представитель страховой компании ежедневно в течение рабочего дня осуществляет работу с гражданами, при необходимости оперативно решает вопрос выписки полисов ОМС непосредственно в лечебном учреждении. График работы представителя СМО составлен так, что в первой половине дня во время приема специалистов он находится в поликлинике и оказывает помощь гражданам, во второй половине дня посещает отделения диспансера, общается с пациентами, проводит анкетирование. В 2010 году подобные Посты качества стали внедряться и в других медучреждениях края. В настоящее время организовано девять Постов качества в самых крупных лечебных учреждениях края.
Кроме этого, с целью повышения информированности населения в вопросах обязательного медицинского страхования проводятся встречи специалистов СМО и Фонда с трудовыми коллективами. По итогам прошедшего года проведено 158 встреч на территории 44 муниципальных образований края. Свыше 4 тыс. кубанцев получили информацию о системе обязательного медицинского страхования, о правах и обязанностях застрахованного в системе ОМС, о возможности прохождения диагностических исследований в Центрах здоровья края и консультации по интересующим их вопросам, касающимся медицинского обслуживания.
Особая роль отводится работе с обращениями граждан, поступающими по телефонам «горячей» линии и письменно. Телефоны «горячей» линии работают в исполнительной дирекции и филиалах Фонда, в СМО. Все обращения, связанные с оказанием медицинской помощи в лечебных учреждениях, рассматриваются руководителями этих учреждений, затем принимаются соответствующие меры. Также об этом обязательно информируют заявителя в письменной форме.
Курортная специфика
Выгодное географическое положение, эффективная экономическая политика, проводимая администрацией региона, сделали Краснодарский край самым популярным курортно-туристическим и экономическим регионом России, что обеспечивает большой приток отдыхающих, туристов и инвесторов. А это в свою очередь увеличивает количество обратившихся граждан из других регионов в лечебные учреждения края за медицинской помощью. Поэтому задача Фонда и СМО — обеспечить гостям Кубани возможность получить медицинскую помощь независимо от места их постоянного проживания.
Конечно, бывают случаи, когда жители других регионов, приезжая на отдых в Краснодарский край, забывали полис дома, или он оказывался просроченным. В таких случаях сотрудники Фонда помогали им в оперативном получении информации о полисе или оказывали содействие в его оформлении.
Так, в 2009 году в Фонд поступило 1391 обращение от граждан, проживающих в разных регионах России, а в 2010 году было оказано содействие в оформлении полисов уже 2189 гражданам Российской Федерации. Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам из других регионов, в 2009 году лечебные учреждения края получили за их лечение 451 млн руб., в 2010 году — 542 млн руб.
На первый взгляд суммы внушительные, но на самом деле они могли быть больше, если бы не ошибки, возникающие при взаиморасчетах между территориями. Отчасти они случаются из-за того, что каждый субъект РФ имеет свою форму полиса, с индивидуально принятыми на территории субъекта сроком действия полиса, его номером и серией. В связи с этим допускаются неточности при формировании счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам из других регионов России, приводящие к ее неоплате.
Несмотря на жесткий контроль Фонда за медицинскими учреждениями края в части отказов в оказании медицинской помощи гражданам из других регионов России, сомнения лечебных учреждений в том, что они получат деньги за их лечение, порождали отказы в обслуживании таких пациентов. В 2010 году по этой причине поступило 26 обоснованных жалоб. Вступление в силу с 1 января 2011 года нового Федерального закона об ОМС разрешит указанные проблемы. Согласно закону на всей территории России будет создано единое пространство страхования. Полис единого образца будет действителен на всей территории РФ. Единая база застрахованных позволит территориальному фонду оперативно получить подтверждение, что человек состоит в системе ОМС, и, следовательно, оплатить этот счет. Впервые закон вводит фиксированный срок, в течение которого должны быть произведены расчеты за оказанную медицинскую помощь гражданину вне территории его страхования. Все эти нововведения исключат возможность отказа в предоставлении медицинской помощи гражданам за пределами региона проживания.
Теперь граждане, оказавшиеся вдали от дома, при предъявлении полиса ОМС могут быть уверены, что медицинская помощь будет им оказана, а лечебное учреждение сможет оперативно определить, откуда придут деньги за лечение пациента.
Подводя итог, отмечу, что проводимая работа по защите прав граждан, направленная на обеспечение их качественной доступной медицинской помощью, требует постоянного анализа и совершенствования. А ее эффективность зависит от совместной слаженной работы органов законодательной и исполнительной власти, управлений здравоохранения, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и других заинтересованных служб.
