• О том, как изменится система обязательного медицинского страхования в результате вступления в силу нового закона об ОМС, как в ближайшие годы будет проходить реформа здравоохранения в целом, мы побеседовали с директором Департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития России Владимиром Анатольевичем ЗЕЛЕНСКИМ.
— Владимир Анатольевич, с 1 января 2011 года вступили в силу два закона, непосредственно затрагивающие систему здравоохранения и призванные ее реформировать: это закон об ОМС и Закон № 83-ФЗ об изменении правового статуса бюджетных учреждений. Что именно они меняют в существующей системе здравоохранения, как дополняют друг друга?
— Хочу уточнить, что в Законе № 83-ФЗ заложен переходный период, он не вступает в силу в полном объеме с 1 января 2011 года и в части ОМС в нем сделаны отдельные оговорки до 2013 года, чтобы эти два закона вступили в силу одновременно для медицинских организаций.
Закон № 83-ФЗ ставит своей целью нормирование объемов деятельности учреждений и нормирование затрат на эти объемы деятельности. По сути это переход от сметы в привычном понимании к объемному заданию — по количеству пациентов, с четким нормативом стоимости на одного потребителя услуги. Однако, 83-й закон — это все равно фиксированная сумма субсидий на год. Закон об ОМС в этом отношении намного прогрессивнее: он вводит плату за конкретного пациента, и это самое главное его новшество. Предполагается, что, когда закон об ОМС вступит в силу в полном объеме (с 2013 года), мы получим оплату по полному тарифу, то есть все статьи затрат на медицинскую помощь войдут в стоимость одного законченного случая, а не только зарплата и лекарства, как сейчас.
Естественно, эти два закона друг с другом сопряжены весьма значительно, поскольку предполагается определенная свобода учреждения в плане расходования финансовых средств не по статьям, а в целом, равно как и получение денег за законченный случай. Сейчас, в условиях нынешнего бюджетного законодательства, учреждениям сложнее, потому что они отчитываются по каждой строчке: «медикаменты», «заработная плата» и так далее. В этом отношении жизнь учреждений станет легче. Но в принципе эти два закона о разном. Закон № 83-ФЗ исключительно управленческий, для руководителей учреждений, а закон об ОМС ориентирован на граждан, в нем закреплены права людей: возможность выбирать медицинскую организацию, врача, страховую компанию и лечиться по своему полису в разных регионах.
Еще один ключевой аспект для системы здравоохранения, который бы я выделил, — введение законом об ОМС с 2013 года принципа одноканального финансирования. Правда, до него нам предстоит пройти еще довольно долгий путь, потому что сейчас установить какие-либо единые нормативы стоимости будет очень сложно. Одноканальное финансирование хорошо тогда, когда все медицинские учреждения примерно одинаково обеспечены, имеют равные возможности. В такой ситуации действительно будет работать трансграничность: независимо от того, в каком регионе была оказана медицинская помощь, тариф везде будет одинаковым.
Таким образом, с 2011 года введены все те положения закона об ОМС, которые в меньшей степени зависят от денег, с 2012 года задействуется новая система разграничения полномочий, в соответствии с которой полномочия по ОМС становятся федеральными и будут затем делегироваться регионам. С 2013 года вводится одноканальное финансирование, а с 2015 года предполагается включить в ОМС высокотехнологичную медицинскую помощь. То есть закон ступенчатый, он включает в себя несколько стадий.
— Какие основные сложности, на ваш взгляд, возникнут в реализации этого закона?
— Самая главная сложность будет в сглаживании дифференциации регионов: необходимо ее выровнять в двух направлениях. С одной стороны, это нужно сделать с точки зрения финансового обеспечения системы ОМС — в некоторых регионах недостаток средств, по сравнению с установленным федеральным нормативом, составляет 40–50 процентов от общей стоимости программы ОМС. С другой стороны, нужно уравнять условия оказания медицинской помощи, и это будет самое сложное. Регионы России очень разные, и не всегда богатый регион обеспечивает качественную и доступную медицинскую помощь. При этом мы должны выстроить систему, при которой права всех граждан были бы равны. И тут существует проблема: если мы дадим регионам, которые сейчас не «дотягивают» до установленных Правительством РФ нормативов стоимости ОМС (а таких регионов около 80, всего лишь три-четыре субъекта РФ соответствуют этим нормативам), недостающую сумму — порядка 150–200 миллиардов рублей в год, — мы должны быть уверены, что эти деньги будут потрачены по назначению. Возможно, в регионе просто нет достаточного количества медицинских учреждений, врачей, и мы будем платить втридорога за меньший объем помощи.
Поэтому и необходимо вести эту работу не только через увеличение финансирования, но и через обеспечение необходимыми мощностями, кадрами и другими ресурсами. И эта задача, как я уже сказал, намного сложнее, чем просто взять и всех выровнять финансово под одну гребенку федерального норматива.
— Для проведения этой работы и вводятся региональные программы модернизации системы здравоохранения, которые начинают действовать с 2011 года?
— Да, они нужны как раз для того, чтобы попытаться за два года выровнять технологическую составляющую медицинской помощи, иначе говоря, условия ее оказания, и если не привести регионы к одному среднему знаменателю, то хотя бы подтянуть их до этого уровня. Эти программы будут реализовываться за счет тех двух процентов, на которые с 1 января 2011 года повышены страховые взносы.
Программы включают в себя три очень существенных блока. Во-первых, это материально-техническая база, наличие определенного количества врачей, во-вторых, информатизация — чтобы четко зафиксировать права граждан, вся информация должна быть представлена цивилизованно, в электронном виде. Эта база данных должна вестись во всех регионах. И третье важное направление — это разработка стандартов. Необходимо, чтобы та разница, которая будет компенсироваться регионам дополнительно, была бы обусловлена внедрением современных стандартов медицинской помощи, а не просто «дотягивала» регионы до федеральных нормативов стоимости. Проще всего дать региону один миллиард рублей и сказать: все, теперь мы «выровняли» его до федерального норматива. Правильнее, но гораздо сложнее дать этот миллиард, но понять, на что он будет потрачен. Конечно, заработную плату нужно повышать, но это повышение должно быть чем-то обусловлено.
А с 2013 года, когда система финансирования станет одноканальной, когда заработает в полном объеме передача полномочий по ОМС на федеральный уровень, все эти средства будут запущены в систему текущего финансирования.
— В числе вопросов, которые чаще всего задают регионы и муниципалитеты, такой: будет ли подготовлен перечень услуг в здравоохранении с указанием того, какие из них будут платными, а какие бесплатными?
— Такого перечня не может быть по определению. У нас в Конституции нет понятия бесплатных услуг, есть определение бесплатной помощи. Невозможно издать перечень, в котором будет написано, что одна медицинская услуга является платной, а другая бесплатной, так как критериев для такого четкого деления нет. Обычно в региональных системах это определяется несколькими ключевыми параметрами:
- платность-бесплатность в зависимости от условий. Например, получение медицинской помощи вне очереди, одноместная палата, с телевизором или без. Просто каждый регион должен четко определить эти условия. Каждый гражданин должен знать, что если ему гарантируется плановая помощь, то ему нужно ждать неделю / месяц / два месяца. Если ждать придется достаточно долго, то гражданин должен иметь возможность получить помощь быстрее за плату. Но только при одном условии: платная помощь будет оказана не на тех же мощностях, на которых оказывается бесплатная помощь, иначе очередь будет нарастать и отодвигаться для бесплатных пациентов;
- то же самое относится и к медикаментам. Есть перечень жизненно необходимых медикаментов. Если у пациента возникает желание заменить какой-то препарат на более дорогой, но при этом жизненных показаний для этого нет, то это тоже может быть сделано за плату;
- не вся медицинская помощь входит в бесплатный пакет, например, анонимная медицинская помощь при определенных заболеваниях. Система ОМС не работает по принципу анонимности.
Что касается перечня услуг, то, подчеркну еще раз, составить такой список практически невозможно, особенно если учесть, что медицинские учреждения нетипизированы и каждая из услуг может быть бесплатной. Мы разрабатываем стандарты, но не для того, чтобы разграничить платные и бесплатные услуги. Стандарты нужны для того, чтобы эксперт мог отследить качество оказываемой медицинской помощи. Во всех странах, которые пытаются разграничить, за что брать плату, а за что нет, возникает вопрос: брать ли плату за дорогостоящую помощь, потому что государство не может себе этого позволить? Но на самом деле это менее гуманно, потому что как раз на дорогостоящую помощь зачастую у пациентов денег и нет. С другой стороны, брать деньги за недорогие услуги, за посещение врача тоже странно, потому что это первичная помощь и она должна быть самой доступной. Поэтому вопрос платности никак не может быть связан с определением перечней каких-либо услуг в отличие, например, от образования. Что касается медицинской помощи, то, если сам пациент хочет, чтобы ему оказали ту или иную услугу, это может быть зачастую обусловлено рекламой, нежели медицинскими показаниями.
— В обществе активно дискутируется вопрос о том, что Закон № 83-ФЗ дает больше возможностей бюджетным учреждениям зарабатывать собственные средства. Так ли это?
— По ранее действовавшему законодательству, возможностей зарабатывать, оказывая платные услуги, у учреждений было гораздо больше, потому что никто не ограничивал услуги ни по объему, ни по цене. В Законе № 83-ФЗ указано четко, что, во-первых, учреждение может оказывать платные услуги только сверх задания, во-вторых, учредитель вправе устанавливать порядок формирования платы и, в-третьих, для разных физических и юридических лиц одинаковые услуги должны оказываться на одинаковых условиях, что уменьшает возможность учреждений установления дифференцированных цен для разных категорий потребителей. Сейчас в соответствии с Бюджетным кодексом, регламентирующим приносящую доход деятельность, для ее ведения нужно только разрешение учредителя.
Я не знаю, кто увидел в 83-м законе больше возможностей для оказания платных услуг. Мне кажется, что в этом законе видят гораздо больше того, что в нем есть. Поэтому мы не предполагаем, что произойдет всплеск платных услуг. Здесь есть достаточно серьезный выбор: либо делать определенный объем услуг хорошего качества за фиксированную сумму, либо работать по смете и декларировать, что все бесплатно, объем услуг тоже не ограничивать, но тогда сразу возникнут вопросы из-за непрозрачности оказания этих услуг.
— Каким, на ваш взгляд, должен быть правовой статус медицинских учреждений?
— В законе об ОМС, точнее, в сопровождающем его законе о внесении изменений во множество нормативных актов указано, что учреждения, участвующие в ОМС, однозначно не могут быть казенными. Становиться учреждениям автономными или бюджетными? Это внутреннее дело региона: какой-то регион готов пойти на создание наблюдательного совета, какой-то нет, мы таких рекомендаций субъектам не давали, да и не можем давать здесь четких указаний. Я понимаю, что у регионов есть желание, с одной стороны, получить от федерального центра совет, а, с другой стороны, потом этим советом прикрыться. Мы эту грань не хотим переступать. Если будут обращения от регионов помочь решить существующие проблемы, то мы будем на них отвечать. Мы направили в Минфин России методичку, в которой рассказываем, как мы видим распределение учреждений по типам, но универсального решения здесь нет.
