Нюансы Закона № 326-ФЗ об ОМС

Новый Закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предполагает самостоятельный выбор гражданином страховой компании, выбор лечащего врача, возможность получить полноценную медицинскую помощь вдали от региона постоянного проживания. Чтобы новый закон заработал, необходимо понимание процесса всеми участниками системы ОМС. Светлана Георгиевна КРАВЧУК, начальник Управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Выбор страховой компании

В соответствии с новым законом об ОМС гражданам предоставлена возможность выбора страховой компании. Сейчас этот выбор выглядит больше формальностью, но в дальнейшем планируется, что страховая медицинская организация будет активно влиять на работу медицинских учреждений. В Федеральном фонде ОМС разрабатываются показатели деятельности страховых медицинских организаций. С 2012 года вступают в силу несколько дополнений, внесенных в Федеральный закон об ОМС, которые будут определять дополнительное финансирование для страховой медицинской организации в случае выполнения этих показателей. Таким образом, за хорошую работу страховые компании получат дополнительные бонусы. Оцениваться будут такие показатели, как количество жалоб граждан, повторных обращений, доступность медицинской помощи, удобство оказания услуг: например, возможность получения полиса на дому, а также круглосуточные бесплатные горячие линии. И самый важный критерий — как страховые организации контролируют объем и качество работы медучреждений и оказываемой ими медпомощи.

Оценка работы той или иной страховой компании будет вывешиваться на сайтах территориальных фондов ОМС, размещаться в СМИ, будет проводиться мониторинг их деятельности по указанным критериям, и результаты такого мониторинга будут доступны для граждан. Граждане смогут исходя из этих критериев определять для себя лучшую страховую компанию.

С целью обеспечения доступности для граждан бесплатной медицинской помощи, гарантии ее оплаты за счет средств ОМС с 1 января 2011 года введено обязательное требование: все страховые медицинские организации, работающие в субъекте РФ, обязаны заключить договоры со всеми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС в данном регионе. Также, в соответствии с Законом № 326-ФЗ, впервые территориальные фонды ОМС получили право проводить плановые проверки оказания медицинской помощи гражданам. До сих пор только страховые компании ежемесячно осуществляли проверки по предъявленным к оплате счетам на оказание медицинской помощи или по жалобам граждан на некачественную работу медучреждений. Согласно нововведениям территориальный фонд вправе в плановом порядке проверить как деятельность страховой компании в отношении защиты прав пациента, так и работу медучреждения с точки зрения качества оказания медицинской помощи.

Оплата лечения

По-новому организован процесс оказания гражданину медицинской помощи за пределами места его страхования. В этом случае расчеты за лечение осуществляют территориальные фонды ОМС по тарифам оплаты, установленным для медицинского учреждения, оказавшего помощь. Такой механизм расчетов специально включен в Закон № 326-ФЗ, чтобы избежать отказов со стороны мед­организаций. Так как человек оказывается в другом регионе с полисом, выданным страховой компанией в его регионе, и у его страховой компании нет договора с медучреждениями других регионов, у медицинского учреждения возникают опасения, получит ли оно плату за оказанную помощь. На этот случай предусмотрено, что медицинское учреждение предъявляет счет за лечение таких пациентов своему территориальному фонду ОМС, а он в свою очередь — фонду региона, где зарегистрирован пациент. Установлены и четкие сроки взаиморасчетов — 25 дней.

Тариф по базовой программе обязательного медицинского страхования по-прежнему включает в себя пять статей: зарплата работников медицинских организаций, начисления на нее, медикаменты, расходные материалы, питание для пациентов и приобретение мягкого инвентаря. При этом регионы с 2011 года могут по своему усмотрению расширить этот список, включив в него расходы на коммунальные платежи, капремонт, оборудование. По последнему пункту есть ограничение: стоимость оборудования не должна превышать 100 тыс. руб. за единицу. Таким образом тариф становится «полным», и тогда в систему ОМС становится выгодным включаться частным медорганизациям. В Тюменской, Калининградской, Томской областях и ряде других субъектов РФ уже работают по полному тарифу.

Всего в России застрахованы 141,4 млн человек, но не все обращаются за медицинской помощью, хотя средства поступают в «общую копилку» на всех: на одного могут потратить 1 тыс. руб., на другого — 50 тыс. в зависимости от заболевания. Средний тариф на оказание медицинских услуг за счет средств ОМС в целом по стране — 4102 руб. в год на человека, но по регионам цифры варьируются от 2 тыс. руб. в Южном федеральном округе до 26 тыс. за одного жителя на Чукотке (с учетом районных коэффициентов и северных надбавок).

Вне зависимости от того, приехал ли человек из «бедного» региона в «дорогой» и наоборот, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи оплатит медицинской организации оказанную медицинскую помощь, а территориальный фонд ОМС субъекта РФ, в котором выдан полис, должен будет возместить средства территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами. Таким образом у медицинской организации не возникнет потерь при лечении гражданина, застрахованного в другом регионе.

Взгляд на выбор с позиции врачей

Довольно часто поступают жалобы на ситуацию, когда укомплектованность поликлиник врачами недостаточна, вследствие чего нагрузка на них очень велика. И возникает вопрос: как в таких условиях осуществлять выбор врача? Вообще право выбора врача и медицинской организации в России формально существует уже не один год. Сейчас же Закон № 326-ФЗ определил, что прикрепление к участковому врачу и специалистам происходит по заявлению человека на имя руководителя учреждения. Тем не менее фактор согласия врача при этом учитывается, как и фактор имеющейся нагрузки.

В разных регионах существуют разные нормативы — от 800 до 1700 человек на одного участкового терапевта, участкового педиатра. Исходя из этих нормативов руководитель учреждения определяет, может конкретный доктор взять дополнительных пациентов или нет. Что касается выездов на дом, то, если человек проживает отдаленно и обслуживание его на дому трудно реализовать, ему это необходимо объяснить. И тогда человек должен определиться: либо выбрать одного врача на условиях самостоятельного посещения поликлиники, либо другого, который работает на его участке.