«Не хотелось бы потерять темпы модернизации»

Вологодская область еще несколько лет назад принимала участие в пилотном проекте Минздравсоцразвития России, и реформа системы здравоохранения не застала ее врасплох. Своим опытом она готова поделиться с коллегами из других регионов, что и подтверждает заместитель начальника департамента здравоохранения области Михаил Давидович ДУГАНОВ.

— Михаил Давидович, в чем особенности системы здравоохранения Вологодской области? Что меняется, к чему идете?

— У нас в отрасли достаточно неплохая финансовая ситуация. За 2011 год общие расходы по отрасли составили 13 миллиардов рублей; для сравнения: в 2007 году было 8 миллиардов. В этом году планируем освоить сумму до 15 миллиардов рублей. Бюджет Фонда обязательного медицинского страхования и внебюджетные средства растут опережающими темпами. Значительный вклад в увеличение финансирования внесла программа модернизации здравоохранения 2011 и 2012 годов. С 1 января текущего года в полном объеме реализуем Федеральный закон № 83-ФЗ. Большая часть учреждений здравоохранения сохранила тип бюджетных. У нас нет автономных медицинских учреждений, только три стали казенными.

— Региональная власть повлияла на процесс?

— Я сам убежден и наши руководители со мной солидарны в том, что на сегодня тип бюджетного учреждения с расширенным объемом прав — это самый подходящий вариант для финансирования именно в здравоохранении.

— Для вашего региона?

— Да. Но и в других регионах ситуация похожа. У автономных учреждений менее прозрачная процедура создания, коммерческий бухгалтерский учет, а это создает сложности со сводной отчетностью. И самое главное то, что у них (хотя это, казалось бы, преимущество) отсутствует необходимость проводить закупочные процедуры по Федеральному закону № 94-ФЗ. С нашей точки зрения, это опасно, потому что при закупках медикаментов и оборудования должен работать этот закон, и он действительно работает — и, по моему мнению, эффективно. Мы сдерживаем рост цен на медикаменты уже много лет, они растут у нас всего на 1–2 процента в год, тогда как в коммерческом секторе рост составляет от 10 до 20 процентов. Если взять закупки оборудования, там цены тоже прилично падают из-за реальной конкуренции. Что касается ремонта, с ним просто чудеса творятся — заявляется цена, которая потом в ходе торгов снижается на 40, 50, 60 процентов. Здесь, конечно, нужно заботиться о том, чтобы резкое падение цен не происходило в ущерб качеству работ. Закон хороший, хотя, может быть, немного тяжеловесный. Уходить от него, создавая АУ, — значит отвечать за все действия руководителей учреждений, при этом не имея прозрачного механизма торгов. Уж если ты учредитель, то должен понимать, что происходит. В связи с этим мы ни одного АУ в здравоохранении области не создали и не хотим этого делать.

— Инициатив снизу не было?

— Были, конечно, вопросы по этому поводу, но мы людям все объяснили. Относительно платных услуг у БУ и АУ практически одинаковые права, имущественные вопросы решаются в БУ проще, чем в АУ, по ОМС и там и там надо проводить платежи через Казначейство и так далее. То есть разница очень небольшая, а коррупциогенные моменты устраняются. Наши убедительные доводы были приняты.

— Но есть и еще особенности у здравоохранения в Вологодской области?

— У нас много целевых программ. Например, в 2011 году реализовалось 25 долгосрочных и ведомственных программ на 0,5 миллиарда рублей. В этом году чуть поменьше. Конечно, с одной стороны, программный бюджет — это перспективно, но хотелось бы понимать, что все наши целевые программы в комплексе дают некий общий общественно значимый результат.

— Вы его видите?

— Отдельную программу сформулировать тяжело. Понятно, что соответствующая программа, например, по льготным лекарствам влияет на удовлетворенность населения медпомощью, но только отчасти. Или программа «Лучевая диагностика» влияет на удовлетворенность медиков хорошим рентгеновским оборудованием. Но опять же отчасти влияет и на качество медпомощи. Мы же хотим понять, насколько наши программные мероприятия влияют на продолжительность жизни, удовлетворенность населения в целом медициной, сокращение смертности в целом...

— Но это, наверное, становится очевидным спустя только много времени?

— После двух, трех, четырех лет тренд уже понятен. Но для этого надо все эти программы увидеть внутри целостной государственной программы развития. В области реализуется программа повышения эффективности бюджетных расходов, и мы в ее рамках стали пилотной отраслью, которая разрабатывает госпрограмму развития здравоохранения. В ней все наши многочисленные долгосрочные и ведомственные программы, государственные и муниципальные задания в рамках Федерального закона № 83-ФЗ и расходы на управление отраслью складываются в одно целое. Сейчас идет осмысление того, каким образом она будет отражена в бюджете и бюджетной классификации. Мы планируем принять ее в мае, и в 2013–2015 годах она уже вольется в бюджетный процесс, став инструментом бюджетного планирования.

Согласно закону об ОМС с 1 января 2012 года для государственных учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, у нас введено преимущественно одноканальное финансирование. Сюда входят практически все расходы учреждений, работающих в ОМС, кроме закупок оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей и капитальных ремонтов. Мы это пробовали делать еще в 2009 году в рамках пилотного проекта Минздравсоцразвития России. Сейчас, поскольку появилась нормативная база, мы, естественно, ею воспользовались и с 2012 года перевели деньги специальным отдельным трансфертом из бюджета. В перспективе соотношение должно быть таким: из Фонда ОМС — 70 процентов средств, из областного бюджета — 30 процентов.

Другая особенность связана с передачей полномочий с муниципального уровня на уровень субъекта РФ. Было два варианта развития событий. Первый — принять полномочия с 2012 года. Второй, реализованный нами, — отсрочить решение на год, делегировав полномочия муниципалитетам.

— А почему вы избрали именно такой путь?

— Во-первых, появилось время без спешки провести инвентаризацию имущества, а это 1186 одних объектов недвижимости. И мы спокойно пришли к пониманию того, какие объекты брать, а какие не брать. Очень много дискуссий было об инженерных сетях и жилых помещениях. С первыми все понятно, мы не должны ими заниматься, а с жилыми помещениями не все так просто. Сначала мы хотели передать их на баланс муниципалитетов. Но поняли, что если сделаем это, то вообще потеряем служебное жилье, а проблема кадров останется... И мы решили забирать в областную собственность жилые помещения, а затем передавать их в специализированное государственное предприятие.

Во-вторых, удалось разобраться с кредиторской задолженностью. Оказалось, что на муниципальном уровне она составляла 153 миллиона рублей. Примерно половина суммы приходилась на просроченную задолженность, половина — на текущую. Текущую мы еще готовы закрыть, но просроченная-то осталась муниципалитетам. Если бы мы все делали второпях, то автоматически взвалили бы на областной бюджет более 75 миллионов рублей долга. А муниципалитеты все-таки должны за свои действия отвечать. Их задолженность иногда копилась годами, и мы даем им время разобраться. Есть районы, у которых просроченная кредиторка сопоставима с годовым бюджетом...

Что же касается фонда оплаты труда, то в Вологодской области в нашей отрасли пока, к сожалению, сохраняется низкий уровень базовых окладов. Мы не смогли их увеличить за последние годы, хотя стимулирующие выплаты растут довольно быстро. Но оклад в первой профессионально-квалификационной группе по-прежнему составляет 1680 рублей.

— Какова же средняя зарплата по отрасли?

— Сегодня она составляет 12 тысяч рублей. Это больше, чем в сфере образования или культуры. У врачей — в среднем 24 тысячи рублей, у среднего персонала — 13 тысяч и у младшего — 5–6 тысяч. Мы розовых очков не надеваем и хорошо видим все проблемы. У нас достаточно много людей, которые не получают заработную плату хотя бы на уровне МРОТ, и им приходится доплачивать. Откуда? Из стимулирующих выплат, предназначенных для других работников. Это 90 миллионов рублей в год. Пока базовые оклады не будут повышены, проблема не решится. По инициативе премьер-министра России В. В. Путина, прозвучавшей в его выступлении на итоговой коллегии Мин­здравсоцразвития, нужно переходить на эффективный контракт с работником, который позволял бы его стимулировать. Поставлена задача — зарплату врача к 2018 году сделать вдвое выше, чем в среднем по экономике. В области средняя по экономике около 20 тысяч рублей, а у врачей — 24 тысячи, то есть выше на 10–15 процентов. Надо еще процентов 80 изыскивать для эффективного контракта, не забывая про младший и средний персонал...

Мы пришли к выводу, что необходимо упорядочить соотношение базовых окладов и стимулирующих выплат на уровне примерно 66 на 33 процента. Сейчас у нас 60 на 40 процентов, потому что все выплаты, которые мы получаем по нацпроекту и программе модернизации, поступают в стимулирующий фонд. Когда федеральные стимулирующие выплаты с 1 января 2013 года станут нашими обязательствами, мы эти пропорции упорядочим. А базовые оклады надо увеличивать опережающими темпами, чтобы уйти от проблемы МРОТ. Все федеральные полномочия по оплате труда будут отданы в регион: выплаты участковым врачам-терапевтам, фельдшерско-акушерским пунктам, персоналу скорой помощи, узким специалистам в рамках модернизации. В целом по региону это 949 миллионов рублей в год.

С 2013 года мы рассчитываем на продолжение программы модернизации отрасли, но уже не за счет федеральных средств, а за счет собственных. Источником финансирования программы модернизации 2013–2015 годов в области могут стать средства, которые в настоящее время направляются в виде субвенции на осуществление переданных полномочий в муниципальные образования. Эти бюджетные средства с 2013 года не потребуются, так как финансирование будет производиться за счет средств системы ОМС в рамках одноканального финансирования. Нам хотелось бы, чтобы эти деньги ушли не просто на затыкание бюджетных дыр, а на продолжение данной программы хотя бы в ее нынешнем темпе. Ведь она принесла хорошие результаты.

— Кстати, что вы считаете самым главным достижением областной системы здравоохранения за последние годы?

— Самых главных достижений два. Первое — осознание того, что система здравоохранения не может быть разделена бюджетными границами, она единая. Как следствие, восстановление вертикали. Второе — это программа модернизации как результат понимания государством того, что хроническое недофинансирование приводит и к потере качества, и к потере доступности здравоохранения. Не хотелось бы потерять темпы модернизации, поскольку общий объем проблем того, что еще необходимо сделать, гораздо больше того, что сейчас запланировано. Намечено выделить области 3,6 миллиарда рублей на два года, а объем смет, по которым надо бы продолжить модернизацию, около 10 миллиардов рублей. Это совсем неудивительно, учитывая, что последние 15–20 лет отрасль была в кризисе. За счет программы дальнейшей модернизации мы вышли бы и на качество, и на доступность, и на удовлетворенность жителей. Инструменты, заложенные в ней, абсолютно правильные.