Минфин России, пожалуй, не в меньшей степени, чем Минздрав, несет ответственность за реформу здравоохранения. Позицию главного финансового ведомства страны раскрывает директор Департамента бюджетной политики в отраслях социальной сферы и науки Министерства финансов РФ Владимир Анатольевич ЗЕЛЕНСКИЙ.
— Владимир Анатольевич, как бы вы сформулировали основные принципы финансирования системы здравоохранения в стране?
— В настоящее время бюджетная система продолжает движение от сметного финансирования учреждений к финансированию услуги, когда деньги идут за потребителем. Два года назад был принят Закон «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации», согласно которому мы должны перейти на систему заказа услуг у медицинских организаций и оплаты этих услуг. Необходимо развивать здоровую конкуренцию там, где это возможно. Это и есть для нас самое основное.
Кроме того, с 2013 года на оплату медицинской помощи дополнительно будет направлено около 300 миллиардов рублей — мы должны создать все условия, чтобы эти немаленькие ресурсы были потрачены максимально эффективно.
— Конкуренцию между государственными и частными учреждениями?
— Да, и отчасти между государственными тоже. Эффективность выше там, где есть соревнование, в котором побеждает лучший. В то же время мы прекрасно понимаем, что нельзя делать ставку только на эффективность, нужно еще и качество. Нам не нужен тот, кто просто окажет услугу дешевле и рациональнее. В здравоохранении самое важное — это качество, ведь речь идет о нашем с вами здоровье.
— Хотелось бы уточнить критерии эффективности.
— С одной стороны, все медицинские учреждения функционируют в рамках программы государственных гарантий и стандартов оказания медицинской помощи. Как раз под стандарты и увеличивался объем ассигнований. Критерии эффективности должны быть сформированы исходя из стандартов, которые могут выполнить медицинские учреждения. Кроме того, мы должны сформировать эффективные контракты с врачами, чтобы медицинские работники, рост зарплаты которых будет заложен в повышение тарифов, знали, что эта зарплата обусловлена не только нахождением на рабочем месте. Все-таки эффективность — это в том числе и поиск ресурсов внутри системы, а значит, мы должны работать максимально производительно.
— А внутри системы есть резервы? Вы видите их в настоящий момент?
— В системе здравоохранения, конечно, есть внутренние резервы. Если использовать медицинские термины, есть резервы с точки зрения оптимизации численности врачей. Да, наблюдается дефицит определенных специалистов, но есть и избыток врачей по ряду специальностей.
В России неравномерная сеть медицинских организаций. Есть сеть федеральных клиник, которые помимо высокотехнологичной помощи оказывают еще и обычную, линейную, как и областные больницы. Но они не конкурируют с областными больницами, потому что не участвуют в системе ОМС. Вопрос стоит так: это клиники экстра-класса или просто конкуренты по отношению к областным больницам? Есть застрахованные граждане с полисами ОМС, которые ходят в поликлиники и областные больницы, но при этом существует система федеральных учреждений с такими же диагностическими центрами, с такими же томографами, лабораториями, палатами, которые почему-то обособлены и финансируются отдельно. И получается, что мы дважды оплачиваем одну и ту же медицинскую помощь. Данная тема, наверное, будет одной из ключевых в 2013 году. Самая серьезная дискуссия с Минздравом России о роли и месте федеральных клиник в системе здравоохранения уже идет. Я думаю, мы должны в ближайшее время разобраться с этой системой.
— Вы выступаете за одну, единую систему?
— Я сторонник очень четкого разделения обязательств между этими двумя системами. Если учреждение оказывает обычную специализированную помощь, оно должно входить в ОМС и быть доступным для всех, у кого есть полис. При этом не надо изобретать отдельные правила попадания граждан в эти учреждения. Если мы четко проводим границу между помощью, которую оплачивает фонд ОМС, и помощью, которую оказывает высокотехнологичный центр, например пересадка органов, которая не может осуществляться немедленно, требует значительных расходов и предполагает наличие большой очереди, то последняя какое-то время может оставаться на федеральном бюджете. Лично я являюсь сторонником максимального погружения медицинской помощи в систему ОМС, но, естественно, при наличии источников финансирования.
Почему мы только сейчас начали говорить о вхождении федеральных учреждений в систему ОМС, которая существует уже 20 лет? Потому что с 2013 года мы начинаем наполнять систему ресурсами для реализации стандартов. Я уже говорил про 300 миллиардов рублей, направленных в систему ОМС, и нам важно, чтобы эти деньги не растеклись ровным слоем через индексацию тарифов. Тарифы должны стать экономически обоснованными. Мы предполагаем, что к 2015 году нам удастся вывести систему на уровень относительно современных стандартов финансового обеспечения, а затем уже можно будет спокойно говорить о том, что ОМС сможет финансировать медицинскую помощь в тех же объемах, в которых федеральный бюджет сейчас финансирует федеральные учреждения здравоохранения. Если бы мы перевели федеральные клиники в дефицитную по сути систему несколько лет назад, то они просто обанкротились бы.
Кроме того, нам очень важно отделить покупателя услуг от их поставщика. Сейчас в системе ОМС тот, кто покупает услугу, является основным собственником того, у кого он ее покупает — в регионах система ОМС финансирует в основном региональные учреждения. В страховую систему она так и не превратилась, и с 2013 года система ОМС станет полностью централизованной. Поставщик и покупатель не будут одним целым, не будут сами с собой решать, у кого, что и по каким тарифам покупать. Это серьезная организационная задача, которая не решается за один год.
— Тема подготовки кадров для здравоохранения, возможно, не совсем в компетенции Минфина, тем не менее хотелось бы ее тоже затронуть. Как вы оцениваете ситуацию здесь? Тоже не хватает денег или не хватает чего-то еще для того, чтобы из вузов выходили профессионалы?
— Не хочу оценивать профессионализм медицинских работников, но скажу, что рано или поздно надо будет более активно использовать механизм целевого набора. Проблема даже не в профессионализме выпускников вузов, важно заинтересовать молодых людей идти в определенные сферы.
Когда мы будем реализовывать положения Указа Президента РФ от 6 мая 2012 года об увеличении заработной платы, необходимо будет очень дифференцированно подойти к вопросу. Ведь в указе речь идет не о зарплате каждого врача, а о среднем значении по субъекту РФ. Приход на редкие, дефицитные места должен быть мотивирован высокой зарплатой. Здесь необходимо найти точный баланс, и искать придется на уровне каждого региона отдельно. От зарплаты по принципу «всем положено по единой тарифной сетке со стимулирующими выплатами по коэффициенту трудового участия» надо перейти к зарплате как реальному инструменту на рынке труда. Мы должны покупать тех специалистов, которые нам нужны.
— Как бы вы оценили ситуацию с финансированием отрасли в целом, допустим по пятибалльной шкале, если такая оценка корректна?
— Смотря что оценивать: объем ресурсов, механизмы, которые есть в системе, или что-то еще. Для каждого случая будет свой набор оценок.
— Хотелось бы, чтобы вы оценили достаточность финансовых ресурсов и то, как они используются.
— Думаю, что достаточность финансовых ресурсов можно оценить на «четверку». Что касается того, как они используются, то, я считаю, при введении стандартов тоже будет «четверка», мы уже вот-вот это сделаем. «Пять» можно будет поставить тогда, когда мы окончательно сотрем границы между регионами в системе ОМС и условиями оплаты для государственных и частных организаций, то есть когда образуется конкурентный рынок.
— Теперь о работе вашего департамента. Какие проблемы здравоохранения были в центре внимания, какие основные предложения были подготовлены в 2012 году и в начале 2013 года?
— Ключевой темой для нас было формирование бюджета в условиях, когда вступили в силу майские указы Президента России. Мы должны были рассчитать бюджет при изменении зарплат во взаимодействии с Минздравом и другими ведомствами, где есть медицинские работники, учесть все, что связано с эффективным контрактом, а также с контрактами с руководителями и так далее. Скорее всего продолжится диалог с Минздравом по поиску резервов внутри системы. Кроме того, в конце 2012 года мы работали над государственной программой развития здравоохранения.
— Насколько удалось выполнить намеченное? Довольны своей работой?
— Мы только в начале пути. Думаю, что первый этап завершен успешно. Все участники процесса хотя бы начали говорить на одном языке и понимать друг друга. Госпрограмма развития здравоохранения принята, и она имеет серьезную ценность с точки зрения определения приоритетов расходования бюджетных средств и увязки их с показателями. Вместе с тем госпрограмма предполагает дополнительную потребность в финансировании, но при этом не подкреплена бюджетом. Думаю, что при формировании бюджета на 2014 год и на период 2015 и 2016 годов мы будем возвращаться к теме ее реализации и вместе с Минздравом России выстраивать финансовые приоритеты.
— Будете вносить предложения о дополнительном финансировании?
— Поскольку теперь государственная программа — это свод бюджета здравоохранения с показателями, мы сможем вести диалог не о выделении определенных сумм, например, на строительство нового онкологического диспансера, а о выделении средств на изменение динамики конкретного показателя, а это совершенно другая дискуссия. Основная ценность программы в том, что любую дополнительную потребность в финансировании можно рассматривать с точки зрения ее влияния на показатели здоровья — заболеваемость, смертность, рождаемость, младенческую смертность и так далее, потому что все измеримо. И прежде чем построить еще одну больницу или оснастить еще одно учреждение, надо понять, как это повлияет на показатели.
— Каковы самые главные задачи департамента на 2013 год?
— Я о них фактически уже сказал. Во-первых, вместе с министерством будем работать над реализацией президентских указов. Во-вторых, будем двигаться дальше в вопросах формирования конкурентной среды в сфере здравоохранения. А с 2014 года начнем реализовывать госпрограмму развития отрасли. Вместе с Минздравом надо будет разработать механизм, позволяющий соотнести финансовые ресурсы и качественные показатели.
— И последний вопрос: насколько успешно взаимодействие различных ветвей власти на данном направлении?
— В пределах полномочий каждого государственного органа оно, на мой взгляд, сейчас абсолютно успешно. Госдума и Совет Федерации часто указывают нам на проблемы, которые у нас есть, потому что они работают в регионах. В этом плане их вклад неоценим. В то же время каждый раз при рассмотрении проекта федерального бюджета происходит дискуссия между законодательной и исполнительной властью о приоритетах...
— Денег всегда мало.
— Денег на здравоохранение всегда будет мало, об этом говорит и пример развитых стран. Тот факт, что наша система в
Государство должно уметь сказать: «Ресурсов больше нет». А если общество ждет от медицины каких-то прорывов, оно должно быть готово налогами за эти прорывы платить. Расходование средств должно быть, с одной стороны, прозрачным, с другой стороны, было бы странным ничего не менять, просто поднять зарплату врачам и поэтому повысить налоги. Не менее трети средств на повышение зарплат согласно указам президента должно быть найдено за счет внутренней эффективности. И мы будем вести диалог со всеми, от кого это зависит.
