Виктор Николаевич МОКШИН, директор ТФОМС Самарской области: территориальным фондом ОМС Самарской области и страховыми компаниями в 2012 году было рассмотрено более 655 тыс. обращений граждан. В их структуре около 85% составили заявления (большая часть о выборе и замене страховой компании и выдаче полиса), 15% — консультации в основном по тем же вопросам.
Значимым индикатором уровня удовлетворенности населения медицинской помощью является количество обращений, связанных с нарушением прав граждан. В 2012 году в Самарской области их было зарегистрировано 943, это составляет 0,14% от всех обращений. По сравнению с 2011 годом отмечается снижение числа жалоб более чем в полтора раза. Обоснованными признано 576 жалоб, или 61% от всех зарегистрированных (по Российской Федерации — 62%). По сравнению с 2011 годом их количество снизилось на 39%. Более двух третей обоснованных жалоб принимается в устной форме, и работа с медицинскими организациями по защите прав застрахованных проводится специалистами фонда и страховых компаний непосредственно в момент обращения граждан. Это предотвращает увеличение количества письменных жалоб.
Основными причинами указанных обращений являются отказ в предоставлении медицинской помощи по ОМС (более 44%), неудовлетворительная организация работы лечебного учреждения (более 22%), ненадлежащее качество медицинской помощи (14,7%) и взимание денежных средств (12,6%). Неудовлетворительная организация работы лечебного учреждения, ограниченная доступность медицинской помощи, отказ в оказании бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС вынуждают граждан получать ее в более короткие сроки на возмездной основе. К сожалению, в сети бюджетных медицинских учреждений сформировалась скрытая система платной медицинской помощи со своими теневыми тарифами, в которой царит произвол и нет никакой социальной справедливости. Данная порочная практика является прямым нарушением норм не только налогового, гражданского, бюджетного, но и уголовного законодательства и чревата привлечением участников теневых схем к юридической ответственности. В этих условиях говорить о позитивном отношении граждан к здравоохранению не приходится.
Кадры и дефекты
Одна из серьезных причин снижения удовлетворенности качеством медицинской помощи — дефицит врачебных кадров. По информации министра здравоохранения Самарской области Г. Н. Гридасова, укомплектованность больниц и поликлиник составляет
В рамках защиты прав граждан территориальный фонд и страховые компании проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Особое внимание уделяется целевым экспертизам качества медицинской помощи, организованным по жалобам застрахованных лиц и их законных представителей. При проведении экспертиз выявляются дефекты различного рода тяжести на том или ином этапе лечебно-диагностического процесса, связанные в основном с невыполнением стандартов и порядков оказания медицинской помощи, а также нарушениями при оформлении первичной медицинской документации.
По выявленным нарушениям к медицинским организациям применяются финансовые санкции. С целью недопущения дефектов в лечебных учреждениях проводятся клинические конференции с подробным разбором вышеуказанных случаев. Следует сказать, что экспертизы качества проводятся с обязательным привлечением врачей, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Самарской области. Реестр экспертов сформирован территориальным фондом ОМС и включает в себя 373 высококвалифицированных врача по 42 специальностям. Обучение экспертов, участвующих в проведении контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС, проводится на кафедре медицинского страхования СамГМУ по программе дополнительного профессионального обучения, рекомендованной Министерством здравоохранения РФ. К обучению активно привлекаются преподаватели кафедры, являющиеся штатными сотрудниками территориального фонда ОМС. В настоящее время по данной программе проведено четыре цикла тематического усовершенствования, в ходе которых прошли обучение 140 слушателей.
Доступность медпомощи
Закон об ОМС, принятый в 2010 году, открыл широкую дорогу в территориальную программу ОМС частным лечебным учреждениям. Предлог и намерения весьма и весьма благовидные — развитие конкурентной среды в системе оказания медицинских услуг и как результат повышение их качества и доступности. В реестре нашей территориальной программы на 2013 год насчитывается 56 частных медучреждений. Однако пока мы не увидели ожидаемого эффекта от «частников». Люди несут в частные компании деньги, порой не зная, что помощь можно получить и по полису ОМС. Тем не менее следует отметить, что жалоб на вымогание денег от граждан, получающих помощь в частных мед-
учреждениях, нет.
Учитывая данные обстоятельства и имея обязательства по защите прав граждан, территориальный фонд и страховые компании информируют население о возможностях получения бесплатной медицинской помощи по ОМС через СМИ. Сотрудники фонда регулярно публикуют статьи в печатных изданиях, на новостных лентах интернет-порталов, участвуют в телевизионных и радиопередачах, выступают в трудовых коллективах, обеспечивают пациентов справочным материалом (календарями, памятками, брошюрами). Информация о защите прав граждан размещается и своевременно обновляется на стендах в приемных отделениях, регистратурах и холлах лечебных учреждений. Разъяснительная работа проводится в медицинских организациях, а также во время личного приема граждан по телефону, в том числе с использованием горячей линии.
Новые формы работы
В целях совершенствования деятельности по защите прав граждан, обеспечения доступности медицинской помощи территориальным фондом был создан координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС. В рамках его работы осуществляется координация деятельности по разработке организационно-правовой и методической базы системы защиты прав граждан в условиях ОМС, оптимизируется проведение контроля качества медицинской помощи, а также до сведения министерства здравоохранения, уполномоченного по правам человека в Самарской области доводится информация о деятельности по защите прав граждан в системе ОМС. Опыт работы, актуальные вопросы и возникающие проблемы в области защиты прав обсуждаются в рамках соглашения о сотрудничестве на совете директоров территориальных фондов ОМС Приволжского федерального округа, а также со страховыми компаниями Самарской области. Тем не менее пока существенного эффекта эти меры не дают, хотя реализуются они методично и настойчиво.
В поиске новых, более действенных форм работы с населением мы не только изучаем опыт других регионов, но и начинаем использовать потенциал негосударственных организаций, располагающих серьезными программно-аналитическими ресурсами и наработками в сфере общения властных структур с населением. Уже закончены переговоры по характеру соглашения с Самарской региональной общественной организацией «Контакт-центр по вопросам здравоохранения Самарской области». Высокая степень оснащенности центра компьютерной техникой, каналами связи, а главное — хорошо обученными сотрудниками (только на линиях связи работает более 50 человек) позволит системе ОМС приблизить гражданина к возможностям получения своевременной и качественной медицинской услуги, причем той, которая государством гарантируется бесплатно.
