Экономия без экономии

Родион Юрьевич БЕЛЬКОВИЧ, директор Центра исследований нормативной среды фармацевтики и биотехнологий (ЦИНСФиБ) при НИУ ВШЭ, кандидат юридических наук.

Подавляющее большинство населения никак не охвачено лекарственным обеспечением. Однако сегодняшняя экономия на лекарствах неизбежно обернется для системы здраво-охранения значительными расходами в будущем.

Ксожалению, приходится констатировать, что никакой целостной системы в сфере лекарственного обеспечения до сих пор так и не было создано: ни с точки зрения государственных приоритетов, ни с точки зрения конкретных механизмов. Лекарственное обеспечение — ключевая составляющая медпомощи. Однако именно оно в значительной степени оказывается за рамками государственных гарантий, хотя российская Конституция декларирует право граждан на бесплатное здравоохранение. Согласно 41-й статье Основного закона страны медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Сегодня в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лекарственные препараты предоставляются бесплатно только в стационарных условиях. При оказании же медпомощи амбулаторно пациент приобретает все назначенные и выписанные лекарства за свой счет.

Отдельным категориям населения и при отдельных видах заболеваний государство все же обязано предоставлять бесплатные лекарства или лекарства со скидкой. При этом льготное лекарственное обеспечение само по себе также не представляет собой целостной или хотя бы внутренне непротиворечивой системы и состоит из нескольких элементов, имеющих разные финансовые и организационные механизмы.

Программа ОНЛС

Одним из таких элементов является так называемая программа обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), которая начала действовать в 2005 году по итогам знаменитой монетизации льгот. Программа распространялась на все категории населения, имеющие (в соответствии с обновленным Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи») право на получение набора социальных услуг (НСУ). Это, в частности, инвалиды, дети-инвалиды, инвалиды войны, участники ВОВ, ветераны боевых действий, блокадники, труженики тыла. В состав НСУ вошло в том числе бесплатное лекарственное обес­печение по рецептам врача. Организация соответствующих закупок и отпуска лекарств льготникам — полномочие РФ, делегированное субъектам РФ и обеспечиваемое федеральными субвенциями. Перечень препаратов, которыми льготники должны обеспечиваться в рамках этой программы, утвержден приказом Минздрава России от 18 сентября 2006 года № 665.

Программу ОНЛС можно рассматривать как попытку систематизировать ранее задекларированные и содержавшиеся в целом ряде законов «лекарственные» льготы. Однако она имела несколько врожденных пороков, которые обрекли ее на фактический провал. Например, предполагалось, что программа будет строиться на принципах, подобных страховым. На оплату предоставления гражданину НСУ ежемесячно направляется определенная сумма (с 1 апреля 2014 года с учетом индексации она составляет 881 рубль 63 копейки). Эти средства удерживаются из начисленной ему ежемесячной денежной выплаты и, по сути, выступают в роли страхового взноса (а бесплатные лекарства, соответственно, в роли страхового возмещения). Однако участникам программы была предоставлена возможность отказаться от одной или нескольких услуг, входящих в НСУ, в том числе и от его медицинской части, и получить их денежный эквивалент.

Возможность выхода из программы вкупе с ее внутренними недостатками привела к тому, что большинство льготников отказалось от лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг. Уже на второй год действия программы таковых оказалось больше половины. По регионам этот показатель варьируется, но в целом по России в 2013 году право на бесплатное лекарственное обеспечение сохранили за собой менее 23% льготников (порядка 3,75 миллиона человек). Таким образом, в 2005 году в программу вошло 10% населения, а к 2013 году в ней осталось 2,5%. Не помогла и разъяснительная работа, развернутая во многих регионах и наглядно, на цифрах, демонстрировавшая преимущества участия в программе.

На практике для многих льготников эти преимущества оказались неочевидными. Такое количество отказников можно объяснить комплексом причин, и не последнее место среди них занимает низкий уровень доходов граждан. Однако главное — это все же недовольство организацией лекарственного обеспечения. Льготники сталкивались и продолжают сталкиваться с прямыми отказами в выписке лекарств со стороны врачей, ссылающихся на отсутствие лекарства в аптеке. По-прежнему многочисленны случаи оставления рецептов в аптеках на «отсроченное обеспечение». Традиционно много отказников в сельской местности, что объясняется низкой транспортной доступностью аптек, уполномоченных на отпуск льготных лекарств. Актуальны и проблемы, связанные с закупочным процессом: проведение закупок с отставанием от необходимого графика, закупка и выдача льготникам дешевых дженериков вместо оригинальных препаратов или просто привычных лекарств (специфические условия российского фармрынка таковы, что во многих случаях эффективность и безопасность обращающихся на нем дженериков вызывает серьезные сомнения).

В программе чаще остаются те, у кого уже сформировалась потребность в большом количестве льготных лекарств. К выходу из нее, наоборот, склонны граждане, пока не столкнувшиеся с такой проблемой. Разумеется, это вносит еще больший дисбаланс в программу, увеличивает ее дефицит.

Справка «Бюджета» В 2013 году по программе «7 нозологий» было обслужено более 700 000 льготных рецептов на сумму более 37 500 000 000 рублей, по программе ОНЛС — почти 53 500 000 рецептов на сумму более 45 500 000 000 рублей. Средняя стоимость рецепта составила соответственно 53 500 рублей и 850 рублей.

Высокозатратные нозологии

В 2008 году из состава ОНЛС была выделена самостоятельная программа по льготному обеспечению лекарствами больных с наиболее дорогостоящими нозологиями (гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, рассеянный склероз, трансплантация органов и тканей), на которые приходилась основная часть затрат в рамках общей программы. Федеральный регистр таких больных сегодня включает около 115 тысяч человек. Программа получила неофициальное название «7 высокозатратных нозологий» и имеет собственный механизм финансирования. В настоящее время закупки лекарств по ней централизованно проводит Минздравсоцразвития России.

Решение правительства ввести новую программу можно объяснить как крахом ОНЛС, так и лоббистскими усилиями крупных фармкомпаний (получивших доступ к огромным заказам), но в любом случае оно отвечало интересам самих льготников. До этого, например, больному, прежде чем он мог претендовать на бесплатные лекарства, во многих случаях приходилось дожидаться получения инвалидности (соответственно, при снятии инвалидности он эту льготу терял). Программа, определившая круг льготников по нозологическому, а не категорийному принципу, позволила уйти от этой абсурдной практики хотя бы для некоторых заболеваний.

Программа, хотя и считается в целом успешной, все же не лишена проблем. Например, неясны принципы, по которым составляется сам перечень закупаемых дорогостоящих лекарств (он утверждается распоряжением Правительства РФ и в настоящее время насчитывает 18 позиций). За время действия программы перечень препаратов не пересматривался, хотя его могли бы пополнить какие-то инновационные лекарства или альтернативные препараты на случай, если включенные в перечень лекарства окажутся неэффективными для определенных больных. Очевидно, нужна некая устойчивая и прозрачная процедура формирования перечня.

В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан» уже в 2014 году полномочие по закупке лекарств в рамках «7 нозологий» должно было быть делегировано субъектам РФ, однако из-за неготовности регионов реформа перенесена на 2015 год. Следует признать, что опасения региональных властей, пациентских организаций, самих фармкомпаний, связанные с этим изменением, обоснованны. Если сейчас проводится полтора десятка основных аукционов, то после передачи полномочий на региональный уровень их число вырастет до нескольких сотен. Это повышает риск сбоев программы. К тому же дроб­ление крупных аукционов на значительно более мелкие может привести к ее удорожанию — как показал опыт прошлого года, когда регионы начали закупать лекарства для лечения ВИЧ/СПИДа и туберкулеза.

Региональные льготы

Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 года № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» устанавливает два перечня: Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, и Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой. Обе льготы финансируются бюджетами субъектов РФ. По данным на 2013 год, на них имеют право примерно 15 миллионов человек.

К региональным льготникам относятся участники ВОВ, блокадники, инвалиды, члены семей погибших военнослужащих, чернобыльцы, дети до трех лет и целый ряд других лиц. Часть льготных категорий определена через заболевания. Так, бесплатными лекарствами обеспечиваются граждане с онкологическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, туберкулезом, диабетом, психическими расстройствами. Группы населения, перечисленные в указанных перечнях, во многом пересекаются с категориями лиц, имеющих право на набор социальных услуг, и, соответственно, на бесплатное лекарственное обеспечение в рамках федеральной льготы. В этом кроется одна из проблем. Многие граждане, имеющие право на льготные лекарства сразу по двум основаниям, отказываются от федеральной льготы, получают ежемесячную компенсацию, но активно пользуются региональной льготой. Это создает дополнительную нагрузку на региональные бюджеты.

Однако главная проблема, совершенно очевидно, в другом. Финансирование и организация закупки и отпуска соответствующих лекарственных препаратов — полномочие субъектов РФ, при этом единого списка льготных лекарств не существует. Такие перечни устанавливаются самими регионами в территориальных программах ОМС. Субъекты РФ обладают совершенно разными бюджетами, что, разумеется, отражается на качестве и объемах лекарственной помощи и тем самым создает неравенство между жителями различных территорий: в бедных регионах граждане имеют ограниченные возможности для лечения. Например, онкобольной, не имеющий инвалидности, подпадает только под региональную льготу. Если в Москве или, скажем, в Ханты-Мансийском АО ему, скорее всего, помогут, то в менее богатых регионах у такого больного возникнут серьезные сложности с доступом к дорогим противоопухолевым препаратам.

Еще одна головная боль для регионов — бесплатное лекарственное обес­печение лиц с заболеваниями, включенными в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности (всего таких заболеваний выделяется 24). По разным данным, это всего 10–13 тысяч человек на всю страну (до 60% из них — дети), однако затраты на их лекарственное обеспечение довольно существенны и вполне могут составлять 1–2 миллиона рублей на человека в год. Каждый новый больной в соответствующем регистре — удар по региональному бюджету здравоохранения. Многие субъекты РФ испытывают серьезные проблемы с финансовым обеспечением этого полномочия, из-за чего пациенты не получают необходимой лекарственной помощи. На наш взгляд, его передача (или передача финансирования хотя бы некоторых, наиболее дорогостоящих заболеваний) на федеральный уровень помогла бы улучшить и выровнять положение этой небольшой, но требующей самого пристального внимания категории граждан.

Неравенство финансовых возможностей субъектов РФ отражается на качестве лекарственной помощи: в бедных регионах граждане имеют ограниченные возможности для лечения

Некоторые выводы

Подведем краткий итог сказанному. Главной проблемой существующей в России модели лекарственного обес­печения следует считать то, что подавляющее большинство населения ею никак не охвачено. Что же касается категорий граждан, которым формально гарантированы льготные лекарства, то между декларируемыми гарантиями и фактическим уровнем их лекарственного обеспечения сохраняется значительный разрыв.

Население в своей массе все еще имеет довольно низкие доходы, и многие склонны отказываться от лекарств из экономии. Следует учитывать, что наиболее современные, инновационные, эффективные лекарства очень дороги. Однако в итоге издержки для общества, связанные со слабым лекарственным обеспечением в первичном звене на ранних стадиях болезней, оказываются еще выше. Они могут быть как косвенными (низкий уровень общественного здоровья, ранняя потеря трудоспособности, повышенная смертность и так далее), так и прямыми — например, инвалидизация и сопутствующие бюджетные расходы, а также рост нагрузки на стационарное звено здравоохранения.

Известно, что в нашем здравоохранении и так существует серьезный крен в сторону стационарной помощи, а средняя загруженность больничной койки в 2–3 раза выше, чем в европейских странах. Однако при этом получить направление в стационар стараются и больные, которые могут лечиться амбулаторно, но не желают или не имеют возможности приобрести выписанные врачом лекарства (это особенно распространено среди пожилых людей). В других случаях они вовсе отказываются от лечения, усугубляя течение болезни и попадая в больницу уже естественным путем. Итак, экономя на лекарствах для граждан, государство в итоге получает не экономию, а дополнительные расходы.

Сегодня обсуждаются различные пути совершенствования системы лекарственного обеспечения, предполагающие существенное расширение ее охвата. Задача состоит в том, чтобы обеспечить доступность лекарств, не раздувая при этом публичные расходы. Добиться этого за счет механического увеличения объема и категорийности существующих гарантий не получится — тем более что они и так во многом декларативны. А значит, необходимо изменение самой модели лекарственного обеспечения.

Наиболее перспективным представляется использование одного из вариантов лекарственного страхования, которое успешно применяется во многих странах мира, причем не только в развитых. Существуют самые разные модели лекарственного страхования, но их общая черта в том, что гражданин получает выписанное врачом лекарство бесплатно или оплатив часть его стоимости. Схемы возмещения также бывают разными: ему может быть положено прямое денежное возмещение за приобретенные лекарства либо он может просто получить лекарства в аптеке — в этом случае с ней рассчитываются страховые компании или поликлиники.

Система может охватывать как все население (яркий пример — Великобритания), так и отдельные его группы. Варьируется и объем возмещения (100% или меньше, в том числе в зависимости от конкретной группы лекарств, категории населения или заболевания). Системой может быть преду­смотрен обязательный фиксированный соплатеж гражданина «за рецепт» (к примеру, в Англии он составляет 7,62 фунта). Соплатеж не только выполняет функцию финансирования системы, но и обеспечивает более ответственное поведение самих пациентов, предупреждая эскалацию государственных расходов на лекарства. Механизм лекарственного страхования также предполагает использование перечней лекарств с возмещаемой стоимостью — они могут быть как «негативными» (лекарства, не подлежащие возмещению), так и «позитивными» (наоборот, подлежащие возмещению).

Важно, что в рамках модели, предполагающей возмещение стоимости приобретаемых лекарств, государство избавлено от необходимости организации прямых закупок препаратов для льготников. При этом у него появляются рычаги для решения уже упомянутой проблемы дженерической замены. Отметим, что потреб­ление дженериков так или иначе поощряется в большинстве стран. Например, лекарственная страховка покрывает 100% стоимости дженерика и только часть стоимости брендового препарата.

При введении системы лекарственного страхования в России предстоит найти правильный баланс всех упомянутых параметров. И, кроме того, решить массу финансовых и организационных проблем — например, понять, как совместить ее с уже существующими программами лекарственного обеспечения и системой ОМС. Давно существуют расчеты, показывающие, что определенные резервы можно изыскать в системе ОМС за счет повышения ее эффективности, так что переход на лекарственное страхование не потребует значительных дополнительных расходов (тем более если ввести соплатежи).

Тема лекарственного страхования обсуждается довольно давно и, к сожалению, пока безрезультатно. Минздрав вроде бы больше не имеет принципиальных возражений против этой идеи, однако пока проявляет осторожность. По последней информации, соответствующий пилотный проект стартует в нескольких регионах (в каких — пока не решено) только в 2015 году.