В Чувашской Республике проводится планомерная работа по внедрению принципов адресности и нуждаемости при оказании социальной поддержки, а также по оптимизации расходов в бюджетной сфере. Между тем ряд вопросов, возникающих в связи с выполнением этих задач, должен найти решение на федеральном уровне.
Закон необходимо доработать
В 2013 году в своем Послании Федеральному собранию Президент России обратил внимание на необходимость введения адресности социальной поддержки граждан и достижения максимального социального эффекта оказания такой поддержки на основании критерия нуждаемости граждан. В послании на 2015 год В. В. Путин отмечал, что ключевыми требованиями к бюджетным расходам должны стать бережливость и максимальная отдача от них.
Оптимизация расходов республиканского бюджета Чувашской Республики сегодня осуществляется по двум основным направлениям: введение критериев адресности и нуждаемости при оказании мер социальной поддержки, а также оптимизация расходов государственного сектора. Работа по введению данных критериев при оказании мер социальной поддержки позволила нам уменьшить долю расходов республиканского бюджета на их предоставление с 18 до 14%. Однако для дальнейшей оптимизации такого рода трат существуют сдерживающие факторы.
Необходимо отметить, что в рамках реализации послания Президента России был разработан и 1 января 2016 года вступил в силу Федеральный закон от 29 декабря 2015 года № 388‑ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части учета и совершенствования предоставления мер социальной поддержки исходя из обязанности соблюдения принципа адресности и применения критериев нуждаемости». К сожалению, финальная его редакция сильно отличалась от проекта. В результате закон не дал возможности субъектам РФ применить принцип адресности и нуждаемости при оказании большинства мер социальной поддержки, полномочия по которым переданы с федерального уровня на региональный с 1 января 2005 года (статья 153 Федерального закона от 22 августа 2004 года № 122‑ФЗ). Также принятый закон не раскрыл понятий адресности и нуждаемости и не закрепил такого права за субъектами РФ, что порождает ряд неопределенностей.
В конце 2015 года Чувашская Республика, основываясь на вышеназванных актах, приняла региональный закон, которым предусмотрено внесение изменений в шесть законов субъекта, направленных на предоставление гражданам некоторых мер социальной поддержки исходя из обязанности соблюдения принципа адресности и применения в соответствии с требованиями законодательства РФ критериев нуждаемости. Вместе с тем проблема применения принципов адресности и нуждаемости возникла именно при обеспечении социальных гарантий, полномочия по которым были переданы субъектам с 1 января 2005 года.
Применение принципа адресности и нуждаемости при предоставлении мер господдержки определенной категории граждан повлекло за собой появление протеста прокуратуры республики на отдельные нормы регионального закона и предъявление административного иска. В целях решения данной проблемы считаем необходимым законодательно закрепить определение нуждаемости во всех ее проявлениях, что позволит оказывать господдержку действительно нуждающимся лицам, не допуская при этом сверхобеспечения отдельных категорий граждан.
Оптимизация госсектора и введение нормативов затрат
Следующим основным направлением работы по обеспечению сбалансированности бюджета является оптимизация государственного сектора, в том числе за счет оптимизации неэффективных учреждений социальной сферы. Так, в республике за последние пять лет реорганизовано порядка 25% учреждений в сфере здравоохранения, 20% — в сфере образования, 15% — в сфере социального обслуживания. Экономический эффект от проведенных мероприятий составил 6% от годового объема субсидий, предоставляемых учреждениям на выполнение государственного задания.
Рисунок 1. Оптимизация расходов на государственный секторКроме того, в республике внедрено нормативное финансирование затрат на предоставление государственных услуг. Только в сфере образования это позволило нам за три года сэкономить порядка 1,4 миллиарда рублей. Средства были направлены на строительство 12 детских садов. В результате удовлетворено 37% потребности в создании новых мест в детских садах (рисунок 1).
Государственно-частное партнерство
Еще одним направлением оптимизации расходов бюджета стало развитие государственно-частного партнерства. Одним из примеров эффективного сотрудничества государства и частного инвестора в образовании стало взаимодействие частных компаний с учреждениями среднего профессионального образования (СПО). Общий объем вложений бизнеса в реконструкцию учебных комплексов составил 50% от годового содержания учреждений СПО. Ежегодные расходы за счет частных инвестиций в 1,5 раза превышают объем финансирования учреждений из республиканского бюджета.
На базе большинства учреждений СПО открыты учебные центры для подготовки специалистов по рабочим и инженерным профессиям. Для бизнеса это реклама, для учреждений — бесплатная дополнительная материально-техническая база и оборудование. Указанные нововведения позволили увеличить доходы от предпринимательской деятельности учреждений СПО на 10%.
В Чувашской Республике создано пять негосударственных детских садов, более 20 частных центров и студий, что позволяет нам не только экономить бюджетные средства, но и обеспечивать выполнение указа Президента РФ по созданию мест в детских дошкольных учреждениях. Экономический эффект составил порядка 6% от годового объема субвенций на обеспечение ДОУ.
Активно развивается государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения, в частности посредством передачи медицинскими организациями на аутсорсинг отдельных непрофильных видов деятельности, в первую очередь технических. Так, в рамках реализации проекта «Новая скорая и неотложная помощь» за счет частных инвестиций приобретены новые машины, и скорая медицинская помощь выведена на аутсорсинг.
Кроме того, положительные результаты дало вовлечение частных медицинских организаций в реализацию программ государственных гарантий. Объемы бесплатной медицинской помощи, оказанные в рамках ГЧП, увеличились по сравнению с 2010 годом в 1,8 раза. Экономический эффект от перехода на ГЧП, использования механизмов аутсорсинга составляет 28% от годового содержания учреждений здравоохранения.
Подходы к финансированию здравоохранения
Рисунок 2. Финансирование расходов на здравоохранениеВместе с тем дальнейшая работа по оптимизации расходов в сфере здравоохранения невозможна без изменения на федеральном уровне подхода к финансированию здравоохранения в целом. Сегодня осуществлен переход на одноканальное финансирование учреждений здравоохранения из фонда ОМС. При этом ряд расходов не подлежит финансированию за счет средств обязательного медицинского страхования. Это финансирование высокотехнологичной помощи, закупок медоборудования стоимостью более 100 тысяч рублей и других направлений, которые, соответственно, в полном объеме обеспечиваются субъектами РФ (рисунок 2).
С учетом изложенного картина финансирования учреждений здравоохранения выглядит следующим образом: 18% средств передаются учреждениям вне рамок одноканального финансирования напрямую из республиканского бюджета, оставшиеся 82% средств поступают в учреждения здравоохранения в составе одноканального финансирования; при этом порядка 36% из них — это ресурсы республиканского бюджета, перечисляемые на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В результате основная нагрузка по финансовому обеспечению деятельности сферы здравоохранения ложится на субъект: доля расходов республиканского бюджета с учетом страхования неработающего населения составляет 54,2%. Таким образом, сложившаяся система финансирования здравоохранения не позволяет нам эффективно управлять расходами.
Данную проблему можно решить путем включения в структуру тарифа ОМС всех видов медицинской помощи и расходов на приобретение медицинского оборудования без ограничения его стоимости. Для примера: стоимость дефибриллятора составляет 770 тысяч рублей, наркозно-дыхательного аппарата — 4 миллиона рублей.
Расходы на неработающее население
Рисунок 3. Объем межбюджетных трансфертов, передаваемых из республиканского бюджета Чувашской Республики бюджету ФФОМС на обеспечение обязательного медицинского страхования неработающего населения в 2010–2016 гг., млн руб.
Рисунок 4. Неформальная занятостьМного вопросов возникает в связи с оптимизацией расходов на страхование неработающего населения (рисунок 3). В соответствии с действующим законодательством, финансовое обеспечение медицинского страхования неработающего населения является полномочием субъекта РФ. Расходы на эти цели для Чувашской Республики составляют более 20% от собственных доходов бюджета, что в сложившихся экономических условиях является значительной нагрузкой. Такая ситуация характерна для большинства регионов РФ. Именно поэтому еще в 2014 году республика вплотную занялась проблемой оптимизации расходов бюджета на ОМС неработающего населения путем актуализации численности застрахованных лиц. В ходе совместной работы органов исполнительной власти, регионального отделения Пенсионного фонда РФ, ТФОМС было выявлено порядка 162 тысяч неработающих граждан трудоспособного возраста, не относящихся ни к одной из социально уязвимых категорий застрахованных — а это 22% от трудоспособного населения Чувашской Республики (рисунок 4).
В 2015 году нами был проведен анализ, который выявил, что по итогам предыдущего года 472 тысячи граждан трудоспособного возраста обратились в медицинские организации, указав при этом конкретное место работы. Однако при сверке с данными отделения Пенсионного фонда РФ выяснилось, что 137 тысяч из них числятся в базе ПФР со статусом «неработающий», а это практически каждый третий пациент. Причем доля таких граждан, обратившихся в медицинские учреждения для проведения процедур ЭКО, составила 38% (средняя стоимость одного случая — 123 тысячи рублей), а за оказанием высокотехнологичной медицинской помощи — 15% (средняя стоимость одного случая — 90 тысяч рублей).
Таким образом, становится очевидным, что учет застрахованных граждан в разрезе категорий «работающий/неработающий» нуждается в совершенствовании. Поэтому наша республика предлагает вернуть порядок выдачи страховых полисов через работодателей, действовавший до 2011 года — на наш взгляд, это обеспечит ведение точного учета застрахованных работающих граждан. Указанная норма также позволит четко определить категорию неработающих граждан.
