– Юлия Васильевна, как бы Вы охарактеризовали состояние российской системы здравоохранения? Это все еще кризис или уже выход из него?
– Существует два разных, хотя и взаимосвязанных вопроса: состояние системы здоровья и состояние системы здравоохранения. Логичнее было бы начать с первого из них. Состояние системы здоровья можно назвать кризисным в том случае, если смертность населения превышает рождаемость. Предпосылки для кризиса здоровья в нашей стране начали формироваться задолго до 1990-х гг., когда осуществлялся переход к рыночной экономике. Все началось с территорий Нечерноземья, где превышение показателей смертности над рождаемостью постепенно стало закономерностью. Есть такой термин – «депопуляция», обозначающий абсолютную убыль населения. Депопуляция, охватившая уже всю страну, стала основой демографического кризиса 1993–1994 гг., который получил название «Русский крест». Именно в этот период смертность превысила рождаемость в масштабах всего государства.
Кризис здоровья выражается еще и в ухудшении качества здоровья населения. Есть несколько основных параметров, характеризующих плохое состояние здоровья граждан. Во-первых, это постоянный рост числа детей, родившихся с различными патологиями. У нас очень высок удельный вес нездоровых детей, особенно школьного возраста. Подростки-студенты уже имеют целый букет заболеваний: это и болезни глаз, и проблемы с осанкой, и многое другое. Во-вторых, весьма остро стоит проблема здоровья молодежи. Она связана с курением, употреблением алкоголя и наркотиков, а также распространением заболеваний, передающихся половым путем. Следствием такой ситуации становится ухудшение репродуктивного здоровья юношей и девушек. Заболевания и патологии, имеющиеся у этих молодых людей, скажутся на их детях – то есть на следующем поколении. В-третьих, серьезные опасения вызывает состояние здоровья граждан трудоспособного возраста. Если проанализировать причины смертности в данной возрастной группе, можно обнаружить, что они в основном связаны с внешними факторами (так называемая предотвратимая смертность). В-четвертых, люди пожилого возраста, страдающие хроническими заболеваниями, живут у нас на 10–15 лет меньше, чем их ровесники на Западе, имеющие аналогичные болезни.
Поскольку мы говорим о здравоохранении, тема предотвратимой смертности очень важна. Речь идет о смертности, причину которой можно устранить. Молодые люди не должны умирать от инфарктов, воспаления легких и иных заболеваний, предотвращение которых зависит только от двух факторов – поведения самого человека и работы системы здравоохранения. У нас, как уже говорилось, доля таких предотвратимых причин очень велика. Все сказанное имеет прямое отношение к экономике: работающее население должно быть здоровым.
– Насколько адекватно на эти проблемы реагирует система здравоохранения?
– В тот период, когда страну охватил глубокий социально-экономический кризис, когда миллионы людей обанкротились и возник массовый хронический стресс, медицина, которая должна была этому противостоять, сама пришла в упадок, оказавшись на ничтожном государственном обеспечении. Проблем стало намного больше, а финансирование системы здравоохранения сократилось в разы. Параллельно система подверглась структурным преобразованиям: был осуществлен переход от государственной к новой, бюджетно-страховой модели медицины. Такова была фундаментальная база кризиса здоровья.
Нужно учесть и то, что долгие годы система здравоохранения строилась с опорой на стационарную помощь, на которую приходилась и основная доля финансирования. Из поликлиники, где должны вылечивать большую часть обратившихся за помощью, больных предпочитали поскорее отправить в стационар. Образовался замкнутый круг. В поликлиники шли работать далеко не лучшие выпускники вузов, и на них приходилась только треть всех ресурсов. Амбулаторно-поликлиническая помощь стала чрезмерно специализированной: узкие специалисты оказались не в стационаре, где они на самом деле должны работать, а в первичном звене здравоохранения. Участковый врач перестал за что-либо отвечать, превратившись в диспетчера, перераспределяющего больных по специалистам. В конце концов сложилась система бездонной бочки, из которой стационар черпал хронических больных для лечения. А в последние годы мы почти перестали заниматься реабилитацией: санатории либо были приватизированы, либо прекратили работу.
Поэтому и возник приоритетный национальный проект «Здоровье». Все, что не лечится при первом контакте пациента с врачом, обязательно приобретает хронический характер. Если, например, у молодого человека не вылечить гипертонию еще в поликлинике, впоследствии у него разовьется инсульт или инфаркт. То же справедливо и для многих других заболеваний. Сейчас мы постепенно начинаем выходить из кризиса здравоохранения. Поликлиникам требуется современное оборудование, переподготовка врачей, установление достойного уровня оплаты для медицинских работников. Кроме того, если уж мы перешли на медицинское страхование, нужно ввести экономические принципы функционирования отрасли. Платить следует не за количество коек, а за определенный объем предоставленных на основе соответствующих стандартов медицинских услуг. Именно тогда в стационаре появятся высокие технологии, с помощью которых больного можно будет быстро поставить на ноги. Фондодержание необходимо отдать в учреждения первичного звена здравоохранения: таким образом, поликлиника сможет сама распоряжаться средствами. Нужно ввести систему управления качеством оказания медицинской помощи, причем контроль должен быть вневедомственным, осуществляться через страховые медицинские компании.
Система менеджмента в здравоохранении также очень важна. Медицинскими учреждениями в России управляют вчерашние хирурги, гинекологи, фтизиатры. Система подготовки по экономике и праву у нас фактически отсутствует. Чтобы выйти из кризиса, требуются конкретные шаги – в частности, финансирование здравоохранения должно быть адекватно той нагрузке, которая на него ложится. Уровень оплаты труда также должен быть намного выше: только тогда в системе здравоохранения будут работать профессионалы, не ждущие, что пациент им приплатит. Врачи будут знать, что их работа оценивается компетентными экспертами и что денег за плохой труд они не получат. И наконец, отрасли необходимо хорошее материально-техническое обеспечение.
Иными словами, в системе охраны здоровья можно выделить две составляющие: первая – это поликлиники, врачи общей практики, вторая – стационары с высокими технологиями, где оказывают помощь больным, которых не смогли вылечить на первом этапе.
– Основной смысл нацпроекта «Здоровье» заключается именно в развитии первичного звена здравоохранения?
– Совершенно верно. Стационарный сектор в достаточно неплохом состоянии. С другой стороны, он более требователен к квалификации врачей и уровню технологий. Если сравнить Россию с развитыми странами Запада в сфере технологий, станет очевидно, что у нас еще немало проблем. В стране уже появились современные медицинские центры, где есть все необходимое, однако это еще не стало массовым явлением. Пока состояние системы здравоохранения во всех регионах не станет примерно одинаковым, будет наблюдаться разница в уровне здоровья населения. Но на сегодняшний день объем финансирования здравоохранения по территориям может отличаться в 10 раз, что нарушает права жителей регионов на доступ к медицинской помощи.
– Видите ли Вы положительные примеры модернизации здравоохранения на региональном уровне?
– Я считаю, что на сегодняшний день лучшее в России здравоохранение – в Чувашии. Вообще же в субъектах РФ наблюдается много позитивного, но локально. В одном регионе хорошо обстоят дела с врачами общей практики, зато стационары никуда не годятся, в другом – неплохо поставлена работа противотуберкулезной службы, но не решены другие важнейшие проблемы. Территорий, которые показывают хорошие результаты по всем направлениям, очень мало.
– Чуть выше Вы говорили о проблеме смертности. А как удалось добиться низких показателей в Беларуси?
– Беларусь сохранила государственную систему оказания медицинской помощи. Бюджетных средств было мало, однако практически все деньги, имеющиеся у государства, были вложены в первичный сектор системы здравоохранения. В результате до 80% пациентов удается вылечить еще в поликлиниках. Что касается тех 20%, которых требуется лечить в стационаре, то они уже не оказывают сильного влияния на показатели здоровья. Как следствие, в Беларуси самая высокая продолжительность жизни и самая низкая младенческая смертность среди стран СНГ. Проблемы должны решаться там, где они возникают. В этом смысл самой идеи местного самоуправления.
– Сейчас много говорят о необходимости перехода на одноканальное финансирование медицинских учреждений. В чем смысл подобных изменений?
– Система финансирования здравоохранения не может быть многоканальной, это нонсенс. Раньше в нашей стране уже существовала одноканальная – государственная – система финансирования медицины. Когда принимался закон о медицинском страховании – а я была руководителем рабочей группы по его созданию, – предусматривалось формирование чисто страховой модели. Однако впоследствии появился «гибрид» – смешанная бюджетно-страховая система. В результате сложилась ситуация, при которой в одном и том же учреждении одни врачи «сидели» на бюджете, другие – на обязательном медицинском страховании. Бюджет в 1990-е гг. был мизерный, и те, кто полностью от него зависел, месяцами могли оставаться без зарплаты. Часть средств системы обязательного медицинского страхования поступала в фонд оплаты труда, потому что какие-то деньги работающее население все же получало. В рамках единого учреждения создавался абсолютный дисбаланс. У тех, кто трудился в сфере обязательного медицинского страхования, была система управления качеством. Врачам платили за вылеченного пациента, а потому они стремились лучше выполнить работу. В свою очередь те, кто находился на бюджетном обеспечении, получали средства исходя их количества койко-мест. Им не было никакого смысла повышать эффективность своей работы, сокращать число коек, развивать технологии и т.д. Подобная система была нежизнеспособной.
В Беларуси, в отличие от России, властям удалось четко разграничить сферу платных и бесплатных услуг. У нас же все размыто. Система одноканального финансирования позволит наконец провести такое разграничение.
Справка
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 19 мая 2007 г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» в 19 субъектах РФ начата реализация пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.Пилотный проект осуществляется по следующим направлениям:
- ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования;
- обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, и с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи;
- осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов;
- реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда;
- обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.
Материал подготовил Марк ЦУЦИЕВ
Источник: © Бюджет, 2008, № 2
