О готовящемся проекте концепции развития здравоохранения до 2020 г. и о тех вопросах, которым предстоит найти свое отражение в этом стратегическом документе, мы побеседовали с директором НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением, академиком РАМН Анатолием ВЯЛКОВЫМ.
–В настоящее время разрабатывается концепция развития здравоохранения до 2020 г., ее первоначальный вариант обнародован Минздравсоцразвития России. Анатолий Иванович, что Вы можете рассказать об этом проекте?
– Я принимаю непосредственное участие в создании проекта концепции. Наша рабочая группа отвечает за раздел, посвященный управлению здравоохранением. Могу отметить, что все предложения, высказанные с нашей стороны, были учтены в существующем проекте документа.
Основные положения проекта концепции развития здравоохранения до 2020 г. можно сформулировать так:
– средства, направляемые на здравоохранение, должны использоваться максимально эффективно;
– система здравоохранения, в особенности сфера управления, нуждается в срочной модернизации;
– для успешного решения двух предыдущих проблем требуются крупномасштабные мероприятия по привлечению населения к сохранению собственного здоровья.
Что касается повышения эффективности использования средств, то для этого существует только один путь: предоставление медицинским организациям права самостоятельного хозяйственного ведения. В условиях, когда в стране активно развиваются рыночные отношения, лишать здравоохранение экономических стимулов к развитию просто нельзя. Это доказано как отечественным, так и мировым опытом. В 2006 г. был принят Федеральный закон «Об автономных учреждениях». Автономное учреждение – это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты и др. Такая организация должна функционировать как самостоятельная хозяйственная единица. У медицинской организации, действующей в этой организационно-правовой форме, появляются все необходимые права на получение средств и их распределение – причем рациональное – внутри коллектива. Но главное, у нее появляется стимул к повышению качества медицинской помощи, поскольку средства предоставляются в зависимости от объема и качества оказанных услуг. Сегодня же средства выделяются на содержание учреждений здравоохранения без учета объема и качества оказываемой медицинской помощи, удовлетворенности этой помощью населения и государства. Именно поэтому в концепции присутствует положение о необходимости развития в системе здравоохранения организационно-правовой формы автономного учреждения.
– Что мешает этому процессу?
– Очевидно, что сама по себе смена организационно-правовых форм не даст необходимого эффекта. Процессу должна предшествовать глубокая подготовительная, организационная и методическая работа. Предстоит решить целый ряд серьезных проблем. Во-первых, весьма остро стоит вопрос подготовки управленческих кадров. Руководитель медицинской организации должен быть профессионально подготовленным специалистом – не просто хорошим хирургом или урологом, а специалистом-менеджером. Ведь с технологической точки зрения нет ничего сложнее медицинской организации: внутри и вокруг нее сосредоточено огромное количество производственных и функциональных взаимосвязей.
Во-вторых, коль скоро мы намерены платить врачу и медицинской организации в зависимости от результата, в стране должна быть создана единая система оценки качества оказываемой медицинской помощи и разработаны критерии этой оплаты.
Третья проблема кроется в главной составляющей деятельности любой организации – финансово-экономической. В стране существует система обязательного медицинского страхования. В соответствии с законом о медицинском страховании граждан Российской Федерации медицинская организация получает от страховой компании средства за определенный объем и качество услуг, что оформляется соответствующим договором. Парадокс заключается в том, что медицинская организация не имеет финансово-хозяйственной самостоятельности, а потому договор никакой роли не играет. В итоге страховая организация передает средства обязательного медицинского страхования не за выполненную работу, а просто на содержание по смете. Следовательно, оценка работы медицинской организации отсутствует. Сказанное непосредственным образом связано с вопросом повышения эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.
– С какими проблемами управления здравоохранением поможет справиться концепция?
– В СССР существовала единая государственная система здравоохранения. После распада Союза, в 1993 г., были приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Этот устаревший нормативно-правовой акт действует до сих пор. В частности, в нем говорится о том, что в России три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная. Это анахронизм, не имеющий аналогов в мировой практике. По сути, в стране нет законодательного закрепления единой системы здравоохранения. Отсутствие единого подхода к охране здоровья населения снижает эффективность всех предпринимаемых государством усилий в данной сфере.
Жизненно необходимо принятие федерального закона «О системе здравоохранения в Российской Федерации». Несколько лет назад проект закона был разработан и даже прошел первое чтение, однако в итоге так и не был утвержден. А без него неясно, какую же модель здравоохранения следует строить к 2020 г. Существующий проект концепции во многом выходит за рамки упомянутых «Основ законодательства».
В настоящее время в системе здравоохранения разграничены полномочия между уровнями власти. Так, муниципальные образования отвечают за первичную медико-санитарную помощь, то есть за поликлиники и скорую помощь, а также за родовспоможение. Регионы – за специализированную медицинскую помощь, а Российская Федерация – за высокотехнологичную. Возникает вопрос: кто же отвечает за больного, вынужденного пройти всю эту цепочку? Ответственность по видам помощи распределена, однако четко не зафиксировано, кто должен вести пациента по названным уровням. Поэтому, если человеку требуется высокотехнологичная помощь, на его пути автоматически вырастает множество препятствий. Наша административная система и без того достаточно неповоротлива, а сказанное только усугубляет ситуацию. Необходимо законодательно закрепить общие принципы управления здравоохранением.
Действующая система управления здравоохранением состоит из нескольких своего рода конгломератов, слишком слабо связанных между собой. Министерство здравоохранения и социального развития РФ лишено возможности напрямую – по вертикали – влиять на всю систему здравоохранения. Безусловно, огромное количество задач субъекты РФ и муниципальные образования могут и должны решать самостоятельно. В то же время в медицине существуют такие вопросы, которые не могут решаться по-разному на разных территориях. Например, оценка качества медицинской помощи не должна зависеть от уровня системы здравоохранения. Все вопросы, связанные с диагностикой и лечением заболеваний, стандартизацией в сфере производства лекарственных препаратов, медицинской техникой, относятся к единой политике государства в области здравоохранения. Их должен четко регулировать высший орган системы здравоохранения. Таким образом, требуется установить правовые механизмы взаимодействия и координации органов власти по управлению здравоохранением.
– Как государство может эффективно потратить средства на систему здравоохранения? На какие критерии оно должно опираться?
– Возьмем в качестве примера врачебные ошибки. Во всем цивилизованном мире давно дано профессиональное и правовое определение врачебной ошибки, ведется учет и анализ этого явления. Известно, что 90% врачебных ошибок обусловлены не низким профессиональным уровнем врача, а отсутствием условий для проведения точной диагностики. В России до сих пор не создана система мониторинга врачебных ошибок. Это важнейший элемент, с помощью которого государство должно определять точки приложения ресурсов, выделяемых на здравоохранение.
Много говорилось о том, что финансирование здравоохранения в 2007 г. по сравнению с 2003 г. увеличилось в 3,5 раза и перевалило за 1 трлн руб. Но где те критерии, с помощью которых можно оценить эффект от такого увеличения? Например, посчитали, что скорая помощь стала приезжать на 10 минут быстрее. Государству удобно оперировать подобными статистическими данными, но для медицины они бесполезны. Ее должны интересовать в первую очередь качественные показатели: сократилась ли в результате смертность при оказании медицинской помощи на месте, при доставке больного в медицинскую организацию? Именно они показывают, возросла ли эффективность скорой медицинской помощи. Или, к примеру, утверждается, что увеличилась средняя продолжительность жизни больных хроническими заболеваниями. Безусловно, с точки зрения общества этот показатель важен, но для специалистов имеет значение другое: какие качественные изменения и за счет чего произошли у больных, при каких конкретно заболеваниях. Все это требуется знать, чтобы судить, насколько эффективно используются те самые средства, которых стало в три раза больше.
Для системы здравоохранения наступило очень благоприятное время: руководство страны занимается проблемами отрасли, в нее направляются колоссальные ресурсы. Но эти ресурсы должны быть адекватно восприняты системой здравоохранения, для чего следует определить приоритетные направления использования средств.
– Вы затронули тему нехватки кадров…
– Важнейшая составляющая эффективной системы управления здравоохранением – квалифицированные кадры. Специалистов в области экономики здравоохранения можно пересчитать по пальцам. И это в стране, где действуют тысячи медицинских организаций! Система профессиональной подготовки руководителей медицинских организаций отсутствует. В Московской медицинской академии им. Сеченова есть факультет управления здравоохранением, однако в масштабах России этого явно недостаточно. Данная проблема нашла свое отражение в готовящемся проекте концепции.
– Какие еще стратегические направления развития системы здравоохранения отражены в концепции?
– Необходимо резко усиливать профилактическое направление в здравоохранении. Вкладывать средства в профилактику в десятки раз дешевле и притом гораздо эффективнее, чем в лечение уже больного человека.
Нужно затронуть и вопрос привлечения населения к проблеме охраны собственного здоровья. К сожалению, в стране не функционирует система гигиенического воспитания граждан, которое бы начиналось в семье и продолжалось в детском саду, школе и т.д. Во-первых, человек понятия не имеет об окружающей вредной среде и о том, как она воздействует на его здоровье, а следовательно, не знает, как защититься от этого воздействия с помощью профилактических мер. Во-вторых, проблема психогенного (информационного) стресса становится все более актуальной. И если в странах Запада ею занимаются достаточно давно, а в Японии принят специальный закон, то у нас даже методически не разработана связь между информационным стрессом и конкретными заболеваниями. Следует упомянуть и третью проблему – здоровое питание населения. По всем этим составляющим требуется целая программа просвещения граждан, позволяющая обучать людей элементарным навыкам контроля за состоянием собственного здоровья.
Важнейшая форма участия населения в охране собственного здоровья – общественный контроль за деятельностью различных организаций, оказывающих непосредственное влияние на здоровье человека. В качестве примера можно привести деятельность общественных санитарных инспекторов.
Все рассмотренные нами крупные блоки проблем нашли свое отражение в проекте концепции развития здравоохранения до 2020 г. Сегодня поступают сотни предложений к этому проекту, в том числе через специализированный портал в сети Интернет, открытый Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Вероятнее всего, концепция будет рассматриваться на заседании правительства в конце сентября либо в октябре. Одобрение документа позволит приступить к разработке базового закона о здравоохранении, о котором говорилось выше. А итогом ее реализации должно быть создание в России такой модели здравоохранения, которая смогла бы обеспечить как качество здоровья, так и необходимый экономический эффект.
Материал подготовил Марк ЦУЦИЕВ
–В настоящее время разрабатывается концепция развития здравоохранения до 2020 г., ее первоначальный вариант обнародован Минздравсоцразвития России. Анатолий Иванович, что Вы можете рассказать об этом проекте?
– Я принимаю непосредственное участие в создании проекта концепции. Наша рабочая группа отвечает за раздел, посвященный управлению здравоохранением. Могу отметить, что все предложения, высказанные с нашей стороны, были учтены в существующем проекте документа.
Основные положения проекта концепции развития здравоохранения до 2020 г. можно сформулировать так:
– средства, направляемые на здравоохранение, должны использоваться максимально эффективно;
– система здравоохранения, в особенности сфера управления, нуждается в срочной модернизации;
– для успешного решения двух предыдущих проблем требуются крупномасштабные мероприятия по привлечению населения к сохранению собственного здоровья.
Что касается повышения эффективности использования средств, то для этого существует только один путь: предоставление медицинским организациям права самостоятельного хозяйственного ведения. В условиях, когда в стране активно развиваются рыночные отношения, лишать здравоохранение экономических стимулов к развитию просто нельзя. Это доказано как отечественным, так и мировым опытом. В 2006 г. был принят Федеральный закон «Об автономных учреждениях». Автономное учреждение – это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты и др. Такая организация должна функционировать как самостоятельная хозяйственная единица. У медицинской организации, действующей в этой организационно-правовой форме, появляются все необходимые права на получение средств и их распределение – причем рациональное – внутри коллектива. Но главное, у нее появляется стимул к повышению качества медицинской помощи, поскольку средства предоставляются в зависимости от объема и качества оказанных услуг. Сегодня же средства выделяются на содержание учреждений здравоохранения без учета объема и качества оказываемой медицинской помощи, удовлетворенности этой помощью населения и государства. Именно поэтому в концепции присутствует положение о необходимости развития в системе здравоохранения организационно-правовой формы автономного учреждения.
– Что мешает этому процессу?
– Очевидно, что сама по себе смена организационно-правовых форм не даст необходимого эффекта. Процессу должна предшествовать глубокая подготовительная, организационная и методическая работа. Предстоит решить целый ряд серьезных проблем. Во-первых, весьма остро стоит вопрос подготовки управленческих кадров. Руководитель медицинской организации должен быть профессионально подготовленным специалистом – не просто хорошим хирургом или урологом, а специалистом-менеджером. Ведь с технологической точки зрения нет ничего сложнее медицинской организации: внутри и вокруг нее сосредоточено огромное количество производственных и функциональных взаимосвязей.
Во-вторых, коль скоро мы намерены платить врачу и медицинской организации в зависимости от результата, в стране должна быть создана единая система оценки качества оказываемой медицинской помощи и разработаны критерии этой оплаты.
Третья проблема кроется в главной составляющей деятельности любой организации – финансово-экономической. В стране существует система обязательного медицинского страхования. В соответствии с законом о медицинском страховании граждан Российской Федерации медицинская организация получает от страховой компании средства за определенный объем и качество услуг, что оформляется соответствующим договором. Парадокс заключается в том, что медицинская организация не имеет финансово-хозяйственной самостоятельности, а потому договор никакой роли не играет. В итоге страховая организация передает средства обязательного медицинского страхования не за выполненную работу, а просто на содержание по смете. Следовательно, оценка работы медицинской организации отсутствует. Сказанное непосредственным образом связано с вопросом повышения эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.
– С какими проблемами управления здравоохранением поможет справиться концепция?
– В СССР существовала единая государственная система здравоохранения. После распада Союза, в 1993 г., были приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Этот устаревший нормативно-правовой акт действует до сих пор. В частности, в нем говорится о том, что в России три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная. Это анахронизм, не имеющий аналогов в мировой практике. По сути, в стране нет законодательного закрепления единой системы здравоохранения. Отсутствие единого подхода к охране здоровья населения снижает эффективность всех предпринимаемых государством усилий в данной сфере.
Жизненно необходимо принятие федерального закона «О системе здравоохранения в Российской Федерации». Несколько лет назад проект закона был разработан и даже прошел первое чтение, однако в итоге так и не был утвержден. А без него неясно, какую же модель здравоохранения следует строить к 2020 г. Существующий проект концепции во многом выходит за рамки упомянутых «Основ законодательства».
В настоящее время в системе здравоохранения разграничены полномочия между уровнями власти. Так, муниципальные образования отвечают за первичную медико-санитарную помощь, то есть за поликлиники и скорую помощь, а также за родовспоможение. Регионы – за специализированную медицинскую помощь, а Российская Федерация – за высокотехнологичную. Возникает вопрос: кто же отвечает за больного, вынужденного пройти всю эту цепочку? Ответственность по видам помощи распределена, однако четко не зафиксировано, кто должен вести пациента по названным уровням. Поэтому, если человеку требуется высокотехнологичная помощь, на его пути автоматически вырастает множество препятствий. Наша административная система и без того достаточно неповоротлива, а сказанное только усугубляет ситуацию. Необходимо законодательно закрепить общие принципы управления здравоохранением.
Действующая система управления здравоохранением состоит из нескольких своего рода конгломератов, слишком слабо связанных между собой. Министерство здравоохранения и социального развития РФ лишено возможности напрямую – по вертикали – влиять на всю систему здравоохранения. Безусловно, огромное количество задач субъекты РФ и муниципальные образования могут и должны решать самостоятельно. В то же время в медицине существуют такие вопросы, которые не могут решаться по-разному на разных территориях. Например, оценка качества медицинской помощи не должна зависеть от уровня системы здравоохранения. Все вопросы, связанные с диагностикой и лечением заболеваний, стандартизацией в сфере производства лекарственных препаратов, медицинской техникой, относятся к единой политике государства в области здравоохранения. Их должен четко регулировать высший орган системы здравоохранения. Таким образом, требуется установить правовые механизмы взаимодействия и координации органов власти по управлению здравоохранением.
– Как государство может эффективно потратить средства на систему здравоохранения? На какие критерии оно должно опираться?
– Возьмем в качестве примера врачебные ошибки. Во всем цивилизованном мире давно дано профессиональное и правовое определение врачебной ошибки, ведется учет и анализ этого явления. Известно, что 90% врачебных ошибок обусловлены не низким профессиональным уровнем врача, а отсутствием условий для проведения точной диагностики. В России до сих пор не создана система мониторинга врачебных ошибок. Это важнейший элемент, с помощью которого государство должно определять точки приложения ресурсов, выделяемых на здравоохранение.
Много говорилось о том, что финансирование здравоохранения в 2007 г. по сравнению с 2003 г. увеличилось в 3,5 раза и перевалило за 1 трлн руб. Но где те критерии, с помощью которых можно оценить эффект от такого увеличения? Например, посчитали, что скорая помощь стала приезжать на 10 минут быстрее. Государству удобно оперировать подобными статистическими данными, но для медицины они бесполезны. Ее должны интересовать в первую очередь качественные показатели: сократилась ли в результате смертность при оказании медицинской помощи на месте, при доставке больного в медицинскую организацию? Именно они показывают, возросла ли эффективность скорой медицинской помощи. Или, к примеру, утверждается, что увеличилась средняя продолжительность жизни больных хроническими заболеваниями. Безусловно, с точки зрения общества этот показатель важен, но для специалистов имеет значение другое: какие качественные изменения и за счет чего произошли у больных, при каких конкретно заболеваниях. Все это требуется знать, чтобы судить, насколько эффективно используются те самые средства, которых стало в три раза больше.
Для системы здравоохранения наступило очень благоприятное время: руководство страны занимается проблемами отрасли, в нее направляются колоссальные ресурсы. Но эти ресурсы должны быть адекватно восприняты системой здравоохранения, для чего следует определить приоритетные направления использования средств.
– Вы затронули тему нехватки кадров…
– Важнейшая составляющая эффективной системы управления здравоохранением – квалифицированные кадры. Специалистов в области экономики здравоохранения можно пересчитать по пальцам. И это в стране, где действуют тысячи медицинских организаций! Система профессиональной подготовки руководителей медицинских организаций отсутствует. В Московской медицинской академии им. Сеченова есть факультет управления здравоохранением, однако в масштабах России этого явно недостаточно. Данная проблема нашла свое отражение в готовящемся проекте концепции.
– Какие еще стратегические направления развития системы здравоохранения отражены в концепции?
– Необходимо резко усиливать профилактическое направление в здравоохранении. Вкладывать средства в профилактику в десятки раз дешевле и притом гораздо эффективнее, чем в лечение уже больного человека.
Нужно затронуть и вопрос привлечения населения к проблеме охраны собственного здоровья. К сожалению, в стране не функционирует система гигиенического воспитания граждан, которое бы начиналось в семье и продолжалось в детском саду, школе и т.д. Во-первых, человек понятия не имеет об окружающей вредной среде и о том, как она воздействует на его здоровье, а следовательно, не знает, как защититься от этого воздействия с помощью профилактических мер. Во-вторых, проблема психогенного (информационного) стресса становится все более актуальной. И если в странах Запада ею занимаются достаточно давно, а в Японии принят специальный закон, то у нас даже методически не разработана связь между информационным стрессом и конкретными заболеваниями. Следует упомянуть и третью проблему – здоровое питание населения. По всем этим составляющим требуется целая программа просвещения граждан, позволяющая обучать людей элементарным навыкам контроля за состоянием собственного здоровья.
Важнейшая форма участия населения в охране собственного здоровья – общественный контроль за деятельностью различных организаций, оказывающих непосредственное влияние на здоровье человека. В качестве примера можно привести деятельность общественных санитарных инспекторов.
Все рассмотренные нами крупные блоки проблем нашли свое отражение в проекте концепции развития здравоохранения до 2020 г. Сегодня поступают сотни предложений к этому проекту, в том числе через специализированный портал в сети Интернет, открытый Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Вероятнее всего, концепция будет рассматриваться на заседании правительства в конце сентября либо в октябре. Одобрение документа позволит приступить к разработке базового закона о здравоохранении, о котором говорилось выше. А итогом ее реализации должно быть создание в России такой модели здравоохранения, которая смогла бы обеспечить как качество здоровья, так и необходимый экономический эффект.
Материал подготовил Марк ЦУЦИЕВ
