Эффективность действующих медицинских систем и развитие экономики оказались тесно связаны. События последних лет показали, что быстрое распространение опасного вируса может вызвать экономический кризис, тогда как появление вакцин — привести к росту котировок акций на бирже, а успехи в вакцинации — к росту инфляции и энергетическому кризису на фоне слишком быстрого восстановления экономики.
Здоровье — наше все. Но что об этом думают экономисты? В условиях пандемии COVID-19 личные вопросы состояния здоровья стали предметом государственного регулирования. Введение локдаунов, штрафы за отказ носить маски, специальные коды для посещения публичных мест: можно ли эти шаги трактовать как ограничения базовых свобод человека? На какие еще меры может пойти государство, чтобы предотвратить распространение вируса?
Но не только COVID-19 оказался триггером для общественных конфликтов по медицинским причинам. Этому предшествовало введение так называемых штрафов за вредные привычки — курение, употребление алкоголя. Государство пыталось вмешаться даже в употребление «вредной» калорийной пищи, стремясь дополнительными акцизами и налогами предотвратить рост числа граждан с лишним весом в целом ряде стран.
По данным профессора РЭШ Е. Ю. Яковлева, в России на протяжении нескольких десятилетий отмечался один из самых высоких в мире уровней потребления алкоголя и табака, что приводило к высокой смертности от связанных заболеваний и других побочных причин. Так, в 2005 году средняя продолжительность жизни мужчин в России была меньше 59 лет, что составило минимум со времен Великой Отечественной войны. В середине
Так, например, в доковидные времена развитой мир был в основном сосредоточен на борьбе с болезнями пожилых (деменция и болезнь Паркинсона). Тогда как для России одной из самых актуальных проблем была и остается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Сейчас смертность от заболеваний сердца в нашей стране в два раза выше, чем в Польше, и почти в четыре раза выше, чем во Франции. Комплекс мер, предпринятых в 1060–1970-е годы в развитых странах, получивший название «сердечно-сосудистая революция», привел к значительному увеличению продолжительности жизни. Это было обеспечено за счет снижения доли курильщиков, уменьшения физиологических факторов риска (повышенного давления и уровня холестерина), улучшения медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения острых состояний таких заболеваний.
Провалы рынка
Россия 70 лет жила с «бесплатным здравоохранением», трансформировавшимся в страховую медицину. Какая модель гарантирует гражданам наиболее качественные и эффективные услуги? Сколько сегодня может стоить «бесплатная» медицина гражданам и государству? Каким должно быть экономически эффективное здравоохранение? Каковы последние экономические тенденции в системах здравоохранения? Даже поверхностный анализ свидетельствует, что этими вопросами сегодня озабочены правительства большинства государств мира.
«Почему важно оценить экономическую эффективность здравоохранения? Роль государственных и общественных ресурсов в этом секторе чрезвычайно высока. Огромное присутствие государства в этом секторе среди финансовых агентов — тех, кто финансирует, распоряжается средствами, является провайдерами медицинских услуг», — отмечает И. А. Денисова, профессор РЭШ, ведущий научный сотрудник Центра экономических и финансовых исследований и разработок.
Почему сложно оценить эффективность в здравоохранении, в том числе с экономической точки зрения? Очень непросто измерить издержки, но еще сложнее измерить выгоды. Огромное присутствие государства в системах здравоохранения характерно для всех стран. Это связано со спецификой сектора, именно в нем мы видим так называемые провалы рынка, когда децентрализованные решения, которые принимают разные экономические агенты на разных уровнях, не приводят к максимуму возможного общественного благосостояния. Термин «провалы рынка» означает, что при заданных условиях выделения средств централизованное решение зачастую может привести к наилучшим результатам. В результате государство вмешивается в сегмент через принятие прямых мер или очень сильно регулирует его своими решениями.
При этом сектор характеризуется высокой неопределенностью, отсутствием релевантных данных о фактическом состоянии здоровья граждан, что не позволяет строить эффективные модели. Пандемия COVID-19 продемонстрировала все изъяны модернизированных и оптимизированных за последнее время систем здравоохранения, сложившихся в разных странах мира и целых регионах. Мир оказался не готов к таким испытаниям, что привело к значительным жертвам. Сегодня в самых разных странах звучат обвинения в адрес государственных структур. Говорят об отсутствии релевантной информационной политики, невозможности спрогнозировать распространение вируса, огрехах в моделировании, которое не позволяет своевременно ответить на вопрос: сколько нужно больничных коек, оборудования, персонала, средств?
В сфере здравоохранения при заданных условиях выделения средств именно централизованное решение зачастую может привести к наилучшим результатам
По мнению Денисовой, несмотря на то что многие граждане периодически проходят медосмотры, что позволяет им и наблюдающим их врачам иметь данные о ряде индикаторов здоровья, а системы здравоохранения постоянно развиваются и улучшаются, прогнозировать и моделировать этот сегмент очень непросто. Человеческий организм слишком сложно устроен, а динамика заболеваний зачастую имеет широкий «веер» возможных исходов. Кроме того, есть неопределенность и с результатами врачебного вмешательства, медицинского лечения, помощи пациентам даже в условиях использования наилучших технологий. «Текущая ситуация с пандемией COVID-19 дала нам прозрачные примеры этого. Посмотрите, как меняется протокол лечения больных: если в первую волну массово применяли антибиотики, то затем от них отказались. Накопленные знания о ходе заболевания изменили понимание врачей, как бороться с вирусом. Но до сих пор в некоторых тяжелых случаях пациентам не могут помочь, и мы увидели рост показателей смертей в разных возрастных категориях», — говорит Денисова.
И в этих условиях нельзя обойтись без вмешательства государства, поскольку только на этом уровне есть необходимые полномочия, чтобы заставить экономических агентов на всех уровнях принимать соответствующие меры. В то же время общество, за счет которого решаются эти проблемы, вправе ожидать, что выделяемые для борьбы с пандемией значительные средства расходовались наилучшим образом. «Выбор стратегии борьбы с ковидом — вводить или нет локдаун, насколько строгий локдаун — отчасти отражает общественные предпочтения в разных странах. Это выбор государства между спасением жизней и сохранением экономической активности. Но и люди тоже делали свой выбор. Пандемия показала, готово ли молодое поколение жертвовать частью своей свободы, своим комфортом ради старшего поколения и людей с ослабленным здоровьем, для которых долгое время коронавирус представлял наибольшую опасность. И, к сожалению, в России результат был печальным: пандемия не способствовала сплочению общества, а, наоборот, разделила его», — отмечает профессор РЭШ.
Еще одним важным фактором, по словам Денисовой, является «информационная асимметрия» на уровне «доктор — пациент»: из-за сложности медицинских знаний на рынке медицинских услуг существует неизбежная необходимость делегирования принятия решений относительно хода лечения врачу. Поэтому такую важность получает фактор доверия доктору как «идеальному агенту пациента», а также контроль и регулирование сектора со стороны государства и соответствующих профессиональных организаций. Кроме того, по словам эксперта, пандемия показала, насколько разделено российское общество и власти (на разных уровнях). По мнению Денисовой, именно недоверием к информации со стороны государства во многом может объясняться нежелание людей прививаться, поскольку в их глазах все, что исходит от государства, является потенциальной угрозой. «Пандемия выявила и проблемы в сфере образования: многие люди не умеют собирать и анализировать достоверную информацию, сравнивать риски — вакцинации и отказа от вакцинации. Наконец, пандемия еще раз показала, как велико региональное неравенство доступа к базовым услугам здравоохранения», — считает эксперт.
Согласно оценкам Российской экономической школы, высокая степень децентрализации системы здравоохранения создает сложности для пациентов при получении медицинской помощи и льготного лекарственного обеспечения. Так, в одном регионе пациент может получить дорогостоящий препарат как льготу без инвалидности, а в другой части страны — нет. Эксперты отмечают нехватку специалистов, невозможность получения доступа к ним, а также низкую квалификацию терапевтов на местах. Пробелы в качественной статистике, недостаток данных приводят к отсутствию возможностей оценить потребности в лекарствах и их дефициту.
Согласно опросам, около 30% населения страны, несмотря на проблемы со здоровьем, не обращаются за медицинской помощью. И тут опять на первый план выходит фактор доверия. Лишь 2% из опрошенных утверждают, что, обратившись за помощью, ее не получили. Здесь особое внимание необходимо уделять борьбе с «информационной бедностью», разъяснять, где и на каких условиях можно получать соответствующую помощь. Поэтому так важно, кроме экономической эффективности мероприятий в целом по отрасли, оценивать по этому показателю и провайдеров медицинских услуг: каких результатов достигают медицинские учреждения при заданных ресурсах.
Вычет «нездоровья» из экономики
Стоимость человеческой жизни оценивают в самых разных цифрах. Государство выплачивает родственникам погибших до 3 миллионов рублей. Страховые компании возмещают до 13 миллионов рублей. Для персонала, согласившегося выполнять работы с высокими рисками, цифра может составить и 130, и 500 миллионов рублей. Национальные экономики несут издержки, если люди болеют, временно не работают, снижают производительность из-за болезней, а также из-за преждевременных смертей. Такие потери оценивают примерно в 15% мирового ВВП.
Россия, к сожалению, сильно отстает по продолжительности жизни от стран даже с сопоставимыми подушевыми ВВП и расходами на здравоохранение. Но и в других странах далеко от идеала. Например, Соединенные Штаты, где колоссальный по объемам средств рынок медицинских услуг не ведет к высокой продолжительности жизни. Тем не менее во многих странах высокая ожидаемая продолжительность коррелирует с высоким подушевым ВВП или расходами на здравоохранение. Но некоторые страны выпадают из средней эффективности, то есть средних расходов на душу населения, позволяющих на год увеличить ожидаемую продолжительность жизни, например Франция, Южная Корея, Япония, Финляндия. Однако и этот показатель, по словам Денисовой, не является идеальным показателем эффективности здравоохранения, потому что на него очень сильно влияет поведение самих людей, их отношение к собственной жизни, к собственному здоровью. «Ответственность за наше здоровье лежит не только на системе здравоохранения, но и на нас самих. Поэтому так сложно оценить экономическую эффективность здравоохранения. Именно вредные привычки — одна из причин, почему в России продолжительность жизни ниже, чем в странах, которые тратят сопоставимые ресурсы на здравоохранение», — утверждает профессор РЭШ.
Но ресурсы как личные, так и на уровне государства ограниченны. Далеко не всегда выбор — человека или общества — делается в пользу здоровья. Еще один вопрос: на что именно направить ресурсы? Чтобы выбор был взвешенным, нужно оценить эффективность здравоохранения. Есть два подхода. Первый — оценка упущенных из-за болезни человека доходов. Второй — оценка готовности заплатить за то, чтобы избежать проблемы. Люди, как правило, не тратят все свои ресурсы на здоровье. «В некоторых странах, в США, в Швейцарии первичным звеном финансирования медицинских услуг является частное страхование. Есть страны, и Россия в их числе, где частное медицинское страхование существует параллельно с государственным. В конечном счете, это некий общественный договор: как устроить финансирование системы здравоохранения», — отмечает Денисова.
Один из лидеров мирового здравоохранения — Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации Великобритании, несмотря на все недостатки медицинской системы и в этой стране. Возможно, такой опыт и такой институциональный лидер требуется и в России. Создание аналогичного учреждения позволит упорядочить мероприятия в системе здравоохранения и следовать определенной логике со стороны специалистов в принятии решений в этом сегменте, в частности на что направить средства очень ограниченного бюджета. Всего в России, по данным ОЭСР, до пандемии на здравоохранение направлялось немногим более 5% ВВП, и в этом потоке финансирования почти 60% составляли расходы государства, а около 40% шло из кармана домохозяйств. Софинансирование домохозяйствами расходов на здравоохранение присутствует во всех странах. Этот соплатеж еще и дисциплинирует людей, стимулирует их следить за здоровьем. Но в России доля этих расходов, по мнению Денисовой, очень велика, и разговоры о том, как заставить домохозяйства платить еще больше, по ее мнению, недопустимы.
Согласно оценкам экспертов РЭШ, кризисы приводят к росту смертности в странах с развивающейся экономикой. Во время кризиса, последовавшего за распадом СССР, смертность в России достигла рекордного уровня со времен Великой Отечественной войны. В девяностые годы страна дополнительно теряла до 400 тысяч человек ежегодно. Смертность тогда выросла на 40%. Экономические кризисы опасны в первую очередь для здоровья незащищенных слоев населения: их доходы падают, они теряют работу, у них нет сбережений. Смертность среди этих людей растет. Поэтому так важно в подобные моменты оказывать адресную помощь населению. Еще один фактор — это стресс из-за кризиса. Неопределенность, потрясения приводят к стрессам, из-за которых также увеличивается смертность от связанных с ними заболеваний.
Согласно оценкам РЭШ, в пандемию на приросте смертности прежде всего сказываются недостаточное финансирование медицины и дефицит доверия, на что указывает низкий уровень вакцинации в России по сравнению с другими странами. Здесь есть просчеты и в информационной политике, но можно напомнить и об опыте «взаимодействия» населения с отечественными препаратами на фоне проводимой государством в последние годы кампании по импортозамещению на фармацевтическом рынке, результатом которой, по данным РЭШ, стал рост смертности от диабета, лейкемии и муковисцидоза.
Подготовила М. Н. КУТУЗОВА
