— Юлия Васильевна, в настоящее время продолжается обсуждение Концепции развития здравоохранения до 2020 г. На ваш взгляд, насколько существующий вариант этого стратегического документа близок к окончательному?
— Не думаю, что данную редакцию можно считать окончательной, потому что при обсуждении в Общественной палате в ее адрес было высказано немало замечаний. Полагаю, что этот документ предстоит несколько конкретизировать.
— То есть вы согласны с теми, кто критикует концепцию за отсутствие конкретики?
— Здесь есть один нюанс. Многие считают, что в этом документе должны быть отработаны абсолютно все вопросы. В действительности концепция лишь обозначает основные направления движения и предполагает последующую разработку программы развития здравоохранения, где уже будет подробно расписана каждая проблема, пути ее решения, включая альтернативные, а также вопросы финансового и кадрового обеспечения.
Концепция-2020 обозначает основные положения: мы остаемся на принципах медицинского страхования; мы утверждаем приоритет первичной медицинской помощи — поликлиник; кадровое обеспечение должно быть ориентировано на профессиональных врачей; необходимо в значительной степени улучшить качество медицинской помощи. Таковы «киты» этого документа. Реализовать данные установки удастся только при условии адекватного финансирования. Лично я считаю, что концепция правильна по сути, хотя и слишком многословна.
— Что будет происходить с системой обязательного медицинского страхования? Пока трудно понять, как именно она будет реформирована…
— Мне как руководителю группы разработчиков ныне действующего закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», особенно сложно говорить об этом. К сожалению, при обсуждении законопроекта в Верховном Совете в 1991 г., а затем и при редактировании закона в Госдуме, были упущены или изменены некоторые его принципиальные направления. Например, мы считали, что обязательное медицинское страхование — это вид социального страхования и потому в нем должны работать больничные кассы. Однако при утверждении законопроекта было принято решение, что в системе могут функционировать страховые компании всех форм собственности. Мы предполагали, что страховщики в условиях неразвитости страхового дела не смогут нести должную ответственность перед застрахованными за качество медпомощи. Так и произошло: страховые компании восприняли этот закон и соответствующую деятельность как хорошую возможность заработать. Но в системе здравоохранения только добровольное медицинское страхование может быть бизнесом! А ОМС — никоим образом. Как может коммерческое предприятие — страховая компания, которая создана для извлечения прибыли, заниматься принципиально неприбыльным медицинским страхованием?
И все же за те годы, что мы находились в системе медицинского страхования, у нас были хоть какие-то деньги. Правда, их было явно недостаточно. Для того чтобы весь заявленный объем медицинской помощи был бесплатным, отчисления от фонда оплаты труда должна были составлять 9,8 %, а не 3,6 %, как сегодня. Сейчас необходимо проанализировать плюсы и минусы всех лет существования современной системы медицинского страхования и решить, куда идти дальше. Если мы по-прежнему утверждаем, что страховое дело в медицине — это бизнес, то предполагается один вариант развития. Значит, мы воспринимаем американскую модель и должны выделить всех социально незащищенных граждан в совершенно другую систему по аналогии с Медикэр и Медикейд. Если же мы говорим, что это вид социального страхования, то необходимо вернуться к вопросу о больничных кассах.
— Во время нашего прошлого интервью в ряде субъектов шла реализация пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Можно говорить о каких-то результатах перехода на «одноканалку»?
— Результаты уже имеются. Одноканальное финансирование в течение этого периода продемонстрировало как плюсы, так и минусы. Его внедрение потребовало определенных организационных изменений, но в целом отношение к результатам проекта позитивное. Стоит отметить, что его суть не только в переходе учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование. Важнейшая цель пилотного проекта — обеспечение финансирования медицинской помощи исходя из медико-экономических стандартов. Попробую объяснить популярно. Воспаление легких необходимо лечить, отталкиваясь от последних достижений медицинской науки. Неважно, где это происходит: в США или в маленьком российском городке. Однако сегодня государство не имеет возможности обеспечить финансирование медпомощи исходя из мировых стандартов. Поэтому регионам пришлось пойти по пути адаптации достижений науки к финансовым реалиям соответствующего региона.
Следующий важный вопрос — контроль за потреблением медицинских услуг. В настоящее время продолжает сокращаться обращаемость населения за медицинской помощью. Я сильно подозреваю, что те семь посещений в год на одного человека, о которых говорит статистика, не очень достоверный показатель. Как вы считаете, с чем связана эта тенденция?
— Вероятно, дело в росте платности услуг…
— Совершенно верно. Я считаю, что сегодня у здравоохранения две главные проблемы. Первая — это хаос теневой медицины. Все понимают, что происходит, но ни у кого не хватает мужества признать законодательно, что мы не можем на 100 % обеспечить бесплатную помощь. «Доплаты», которые производит население, могут и должны быть цивилизованными. То есть речь идет о решении проблемы, которая была поставлена еще в 1991 г. Пациент, приходящий в лечебное учреждение, должен четко увидеть, что платно, а что бесплатно. К примеру, в поликлиниках Хельсинки, где я недавно побывала, человек, приходя на первый визит, сразу платит в кассу 20 евро. Дальше он обследуется бесплатно. Пока мы будем прятать голову в песок, декларируя полностью бесплатную медицинскую помощь, ситуация не сдвинется с мертвой точки.
Вторая большая проблема — кадровая. Она касается и профессионализма, и качества подготовки медицинских кадров, и гуманной составляющей их работы.
— Хотелось бы продолжить тему платности / бесплатности медицинских услуг. Должна ли идти речь о сужении объема государственных гарантий бесплатной медицинской помощи?
— Скорее необходимо говорить об их четком определении. На практике действительно получится сужение. Здесь есть целый ряд вариантов. Первый. Сделать абсолютно бесплатной всю амбулаторно-поликлиническую помощь, где бы она ни оказывалась. Лично я ратую именно за это. Ведь заболевания выявляются рано, на первичном этапе. От того, как работает поликлиника, зависит судьба больного: будет ли он вылечен, или приобретет хроническое заболевание, или вообще умрет. Все силы следует сосредоточить на первичном секторе, чтобы количество больных, идущих на стационарный этап, резко сократилось. Должна быть бесплатной и вся медицинская помощь для матери и ребенка — это основа генофонда, основа развития, а также для целевых групп больных некоторыми заболеваниями.
Что касается стационарной помощи и других видов реабилитации, то здесь придется ввести так называемую доплату. Но при этом в поликлиниках должна существовать очень высокая степень мотивации персонала. Значит, нужно вновь пересмотреть систему оплаты труда в первичном секторе.
Второй вариант — повторить путь европейских стран, где доплаты есть как в первичном (например, за первый визит к врачу), так и в стационарном секторе (за питание, за комфортные условия и т. д.)
— К вопросу об экономических принципах функционирования отрасли. Много копий уже сломано вокруг критериев оценки работы врачей. Как они должны выглядеть и скоро ли станут применяться по всей стране?
— Наш институт много лет и очень активно занимается этим вопросом. Вряд ли целесообразно, не измеряя работу врачей, медсестер или научных сотрудников, устанавливать одинаковые доплаты всем. Для такого измерения и существуют критерии оценки. В рамках национального проекта врачам первичного сектора дали доплату 10 тыс. руб., а медсестрам 5 тыс. руб. Сильно ли изменилось качество медицинской помощи? Не в той степени, как хотелось, потому что медицинские работники совершенно справедливо сочли эти деньги компенсацией от государства за низкую зарплату.
Дальше необходимо двигаться, используя определенные критерии. Они уже есть. Например, если врач выявляет на участке больных с запущенным раком или туберкулезом в фазе распада, это говорит о его низкой квалификации. Он не должен был запускать эти болезни. Существуют и другие совершенно конкретные, отработанные критерии оценки деятельности врача, которые исходят из реального опыта работы. Думаю, в ближайшие год-два они станут всеобъемлющими для России.
— Почему страховые организации, работающие в системе ОМС, так и не смогли организовать должный контроль качества медицинских услуг?
— Они методологически неверно осуществляют этот контроль. Когда страховые медицинские организации получают деньги из фонда ОМС за застрахованных лиц, они имеют финансовую составляющую на осуществление контроля качества медицинской помощи. Страховщики эту квоту экономят: вместо того чтобы привлечь настоящих экспертов-профессионалов, чей труд стоит дорого, и тем самым оценить истинную ситуацию, они часто работают по формальным признакам. Существующая система экспертизы качества медпомощи попросту не выполняет свои задачи. И в первую очередь благодаря экономии страховщиками тех средств, которые они получают на организацию этой экспертизы.
— По вашим оценкам, сокращается ли разрыв между субъектами РФ по финансированию здравоохранения?
— Он сохраняется, что не может не вызывать беспокойства. Прошлый год был достаточно богатым, денег на здравоохранение стало выделяться больше, так что в расчете на душу населения регионы подтянулись. Но поскольку рост этот был равномерным по стране, разрыв остался прежним. Хочу заметить, что у нас еще не отработана система объективного выравнивания уровня регионов в области медицинского страхования. Исходя из того, что здоровье нации, мягко говоря, не очень хорошее, необходимо предусмотреть механизм целевых дотаций на систему здравоохранения в регионах с низким финансовым обеспечением на душу населения.
Материал подготовил Марк ЦУЦИЕВ
