— Андрей Владимирович, нормативно-правовая база, касающаяся системы ОМС, существует уже более 15 лет, и все это время она почти не обновлялась. Сейчас готовится новый закон о медицинском страховании. Что нового он привнесет в вашу работу и в предоставление населению бесплатной медицинской помощи?
— Во-первых, хотел бы сказать, что очень рад встрече со знакомой аудиторией: с финансистами субъектов Российской Федерации, руководителями и специалистами Министерства финансов Российской Федерации, которые выполняют свои ответственные задачи в этот сложный период. Разрешите вас поприветствовать и пожелать успехов в преодолении всех сложностей, с которыми нам сегодня приходится сталкиваться.
Совершенно справедливо, что вопрос о нормативной базе был задан первым. Действительно, функционирование любой системы определяется тем, насколько совершенна ее нормативно-правовая база. В 1993 году начала действовать нынешняя редакция закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Финансисты часто говорят о проблеме бюджетирования и планирования, ориентированного на результат. Система обязательного медицинского страхования как раз представляет собой ту сферу, которая только на результат и сориентирована. Потому что формы и способы оплаты оказания медицинских услуг предусматривают измерение результатов работы здравоохранения и уже затем их оплату. Соответствующая нормативная база, безусловно, нуждается в совершенствовании. Сегодня мы активно работаем над подготовкой новой редакции закона.
Расскажу о системе фондов поподробнее. В начале 90-х годов в России был осуществлен переход от бюджетного обеспечения ряда социальных обязательств к их страховому обеспечению. Были созданы три внебюджетных фонда — Пенсионный фонд, Фонд социального страхования и Фонд обязательного медицинского страхования, которые реализуют свои полномочия в соответствующих сферах. Фонд обязательного медицинского страхования имеет особенность, связанную с ключевым вопросом: каким образом отнормировать объемы оказания медицинской помощи? Ведь, с одной стороны, необходимо обеспечить реализацию конституционных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам, но, с другой стороны, нужно понимать, что любая социальная поддержка, любые социальные гарантии имеют свои пределы, зависящие от объема финансирования, предусмотренного на данное направление. На 2009 год консолидированный бюджет здравоохранения Российской Федерации составляет примерно 1,5 трлн руб. Третья часть этой суммы, то есть 500 млрд руб., проходит через систему обязательного медицинского страхования. Специально для того, чтобы аккумулировать эти средства для оказания медицинской помощи, были созданы федеральный и территориальные фонды ОМС со своими собственными закрепленными источниками доходов. Точно так же построена работа в Пенсионном фонде и Фонде соцстраха. Отмечу, что все три государственных внебюджетных фонда имеют устойчивый источник доходов, а именно налоговую базу, связанную с формированием доходов физических лиц. ЕСН и налог на доходы физических лиц имеют одинаковую базу, и страховые взносы, на которые перейдет наша система с 1 января 2010 года, будут иметь ту же самую базу. Как показывает практика, решение о закреплении за этими фондами такого выделенного источника доходов было правильным. Система продемонстрировала свою устойчивость даже в период экономических затруднений.
Изначально система задумывалась как бюджетно-страховая. Имелось в виду, что часть медицинской помощи будет оплачиваться по страховым принципам через систему ОМС, часть — напрямую через бюджет. Сегодня напрямую через бюджеты с медицинскими учреждениями рассчитываются за оказание помощи по социально значимым заболеваниям. Также из бюджета оплачивается оказание скорой медицинской помощи, в большинстве субъектов Российской Федерации — деятельность фельдшерско-акушерских пунктов.
— Ведутся разговоры о необходимости внедрения одноканальной системы финансирования здравоохранения. Что она даст нашей медицине и гражданам?
— Раз уж мы говорим о необходимости эффективного использования ресурсов, то нужно заботиться о том, чтобы медицинское учреждение имело возможность финансирования по одному каналу, а не по тому множеству каналов, которые у нас сейчас реально действуют. Тогда правила игры будут более понятными.
И в том числе были бы созданы предпосылки для того, чтобы человек, пришедший за медицинской помощью, воспринимался не как обуза, а как предмет приложения сил, за который медицинское учреждение к тому же получит достаточно серьезное вознаграждение.
Те 1,5 трлн руб., которые идут на здравоохранение, много ли это? Это 10 тыс. руб. в год на одного жителя страны. Такой объем финансирования может показаться скромным, но это примерно 12 % консолидированного бюджета Российской Федерации. Притом что у государства есть и другие полномочия и задачи, объем этот достаточно серьезный. При переходе от бюджетно-страховых принципов финансирования здравоохранения к страховым принципам, к тому, чтобы оплачивался законченный случай лечения, а не посещение поликлиники, когда врач заинтересован в максимальном количестве таких визитов, и не день пребывания в стационаре, когда сокращение этого пребывания не входит в интересы учреждения здравоохранения, нам предстоит сформулировать современные принципы оплаты медицинской помощи. В их основе должны лежать, во-первых, оплата законченного случая лечения и, во-вторых, подушевой норматив финансирования в первичном звене. Если поликлиника получает стабильное финансирование в зависимости от количества прикрепленного к ней населения, тогда у нее возникает стимул оказывать медицинскую помощь таким образом, чтобы своевременно реагировать и не допускать тяжелых случаев заболеваний. Тем самым меньшими средствами мы можем достичь большего результата, а это и есть эффективное использование средств.
К сожалению, сегодняшние показатели работы российского здравоохранения серьезно отстают от лучшей мировой практики прежде всего потому, что принципы оказания медицинской помощи в нашей стране во многом остаются экстенсивными. Так, в России средняя продолжительность пребывания больного на койке в стационаре составляет 14–15 дней. В Европе этот показатель значительно меньше: 5–6 дней. При этом и Европа, и Северная Америка сегодня демонстрируют гораздо лучшие результаты в том, что касается здоровья населения, так как продолжительность жизни в развитых странах составляет 80 лет, а в Российской Федерации 67 лет. Поэтому нам нужно стремиться к максимальной отдаче от той материально-технической базы и тех ресурсов, которыми располагает система здравоохранения. Директивными документами Президента и Правительства Российской Федерации определено, что это должно быть достигнуто за счет перехода на одноканальное финансирование, когда средства будут поступать не из двух источников — бюджета и ОМС, а только из ОМС. Вместе с тем принципы формирования оказания медицинской помощи останутся за субъектом Российской Федерации. Субъекты будут формировать территориальные программы госгарантий, а значит, сохранят возможность влиять на ситуацию.
— В 2010 году ЕСН отменяется и работодатели будут платить страховые взносы. Что изменится после перехода на страховые принципы? И почему администратором этих платежей будет Пенсионный фонд?
— На сегодняшний день администратором налоговых поступлений в систему ОМС является Федеральная налоговая служба. Понятно, что, поскольку база для начисления страховых взносов во все три внебюджетных фонда фактически одна и та же, было бы неразумно, если бы проверять правильность начисления налоговых доходов с этой одинаковой базы приходили бы один за другим все три фонда. Поскольку Пенсионный фонд сегодня представляет собой разветвленную структуру, которая имеет свои отделения почти в каждом муниципальном образовании, решение о том, чтобы администратором взносов в систему фондов медицинского страхования являлся именно он, принято абсолютно правильно. Там есть необходимые квалифицированные кадры и материально-технические ресурсы для того, чтобы справиться с этой задачей.
Мы с Пенсионным фондом находимся в постоянном взаимодействии по вопросу подготовки к переходу на взимание страховых взносов, есть и определенные соглашения по информационному обмену. Уверен, что какого-либо ухудшения поступления платежей в систему ОМС не произойдет.
— Как система здравоохранения работает сегодня в условиях кризиса?
— Поскольку медицина является одним из важнейших социальных направлений деятельности как Правительства Российской Федерации, так и органов власти субъектов Федерации, в целом система справляется и каких-либо срывов в оплате медицинской помощи не допускается. Своевременно выплачивается заработная плата работникам медицинских учреждений. В этой связи я хотел бы поблагодарить руководителей финансовых органов субъектов Российской Федерации за то, что даже в достаточно сложных экономических условиях обязательства региональных бюджетов перед системой здравоохранения исполняются в полном объеме. Отдельно хотелось бы выделить ряд субъектов Федерации, которые в этот сложный период приняли решения по поддержке здравоохранения. Дело в том, что многие регионы сегодня не только не снизили платежи за неработающее население, которые являются основным каналом финансового обеспечения здравоохранения в части ОМС, но даже увеличили их. Сегодня это очень важно. Перечислю субъекты, в которых платежи за неработающее население были существенно увеличены, в результате чего сегодня социальные гарантии, связанные со здравоохранением, исполняются должным образом. Так, по отношению к соответствующему периоду прошлого года в Ульяновской области они увеличены на 27 %, Алтайском крае на 29,7 %, Тверской области на 33 %, Нижегородской области на 33,1 %, Москве на 33,7 %, Смоленской области на 36,8 %, Ставропольском крае на 48,1 %, Санкт-Петербурге на 51,3 %, Республике Коми на 62,7 %, Камчатском крае на 69,6 %, Калининградской области на 129,5 %.
Вместе с тем есть несколько субъектов Российской Федерации, существенно снизивших платежи на неработающее население к соответствующему периоду прошлого года. Например, в Республике Мордовия величина снижения составила 53 %, Саратовской области — 43,2 %, Республике Хакасия — 34,7 %, Архангельской области — 29,2 %. Платежи на ОМС обеспечивают реализацию социальных гарантий граждан страны, и уменьшение социальных гарантий даже в ситуации экономических трудностей недопустимо. Понятно, что в таких условиях существует реальная угроза деятельности медицинских учреждений и социальным гарантиям медицинских работников. При этом в целом по Российской Федерации платежи из бюджетов субъектов в систему ОМС по сравнению с соответствующим периодом прошлого года увеличились на 11,7 %. То есть система справляется с поставленными перед ней задачами.
— С какими сложностями в своей работе сталкиваются территориальные фонды ОМС?
— Должен сказать, что в начале года мы своевременно приняли необходимую нормативную базу, благодаря чему территориальные фонды в полном объеме получили средства из федерального бюджета. В январе доходы федерального фонда составляли 3 млрд руб., притом что нам нужно было направить в территориальные фонды 7,1 млрд руб., однако никто в территориальных фондах
и в субъектах этого не почувствовал. Все получили 1/12 годовых назначений благодаря тем решениям, которые своевременно были приняты в январе и феврале.
Сейчас принято распоряжение Правительства Российской Федерации о поддержке территориальных фондов ОМС в связи с уменьшением их доходов. Ориентиром для этих решений было поступление налоговых доходов в территориальные фонды ниже уровня инфляции либо ниже уровня бюджетных проектировок, установленных в территориальных фондах. Соответствующие решения уже приняты, в сентябре территориальные фонды получат необходимые средства.
— Осуществляется ли изучение и внедрение лучшего мирового опыта в сфере организации здравоохранения? Какие страны являются для нас ближайшими ориентирами?
— Во-первых, мировой опыт определил те показатели, по которым оценивается деятельность сферы здравоохранения. Это прежде всего общая продолжительность жизни, продолжительность жизни при хронических заболеваниях, младенческая смертность. Россия выбрала для себя в качестве ориентиров лучшие значения этих показателей, и позитивные изменения здесь налицо. Это касается снижения как младенческой смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, так и смертности в целом. Понятно, что достижение этих результатов зависит от того, как поставлена организация работы в здравоохранении.
Сегодня основным и понятным для всего экспертного сообщества элементом лучшей мировой практики является сильное и квалифицированное первичное звено. То есть врач общей практики, который способен на начальном этапе правильно диагностировать заболевание, осуществить необходимые превентивные меры и оказать медицинскую помощь, которая не связана с госпитализацией. Это предполагает меры, направленные на решительное усиление первичного звена, повышение его квалификации и технического оснащения. Второе, о чем мы уже говорили, — современные принципы оплаты медицинской помощи. Оплачиваться должен не факт нахождения человека в стационаре, а конечный результат, то есть лечение, полученное им в этом стационаре. Поэтому чем меньше дней человек проводит на больничной койке, получив позитивный результат лечения, тем более эффективной можно назвать работу системы здравоохранения. Система оказания медицинской помощи должна быть четко разделена на квалифицированное первичное звено и квалифицированную специализированную помощь, которая оказывается в специализированных клиниках. С другой стороны, медпомощь должна быть доступной и оказываться как можно быстрее.
Сегодня в мире нет такой страны, в которой система здравоохранения была бы полностью скопирована с другой. Каждое государство строит ее по-своему с учетом собственных особенностей. Но то, о чем я сказал выше, — это краеугольные элементы современной организации здравоохранения.
Материал подготовили Зинаида ЕВСЕЕНКОВА, Марк ЦУЦИЕВ
