— Вадим Владимирович, вы своим опытом доказали, что и при существующей нормативной базе ОМС можно заставить страховщиков, медицинские учреждения бороться за внимание каждого гражданина. Поделитесь с нашими читателями, как вам это удалось и что послужило первым шагом на пути к преобразованиям?
— В 2004 году среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС в нашем регионе впервые был установлен в размере, рекомендованном тогда правительством России и равном 580 руб. Это решение было принято Законодательным собранием края по инициативе губернатора. В 2006 году стоимость программы ОМС выросла на 1,5 млрд руб., а в 2007-м — на 3, причем большая часть пришла из региональной казны. Но, чтобы эти средства эффективно работали на пациента, гарантировали ему доступность и высокое качество медицинских услуг, губернатор края О. А. Чиркунов поставил задачу: изменить механизм финансирования лечебных учреждений, создать условия для формирования конкурентной среды. Он указал на то, что у человека должно быть реальное право на выбор поликлиники, больницы через свободу выбора страховой медицинской компании. В какую больницу человек пойдет за врачебной помощью, туда за ним пойдут и государственные деньги. Такой принцип обеспечивал доступ к бюджетным ресурсам на конкурсной основе частных и негосударственных структур, а это в свою очередь открывало дорогу реальной конкуренции в сфере здравоохранения.
Решение задач, озвученных руководителем региона, вылилось в серьезное преобразование существующей системы ОМС и здравоохранения. Была решена проблема с предоставлением неработающему населению права выбора страховой компании, параллельно был запущен проект: конкурсное размещение заказов на оказание населению региона медицинской помощи, позже определена и разработана схема финансирования лечебных учреждений в условиях одноканальной системы.
— Эксперты сошлись во мнении, что введение одноканального финансирования здравоохранения — вопрос первостепенной важности. На территории Пермского края такой механизм запущен с 2007 года. Расскажите, как он действует и какие перспективы открывает.
— Суть одноканального финансирования проста: все деньги на деятельность больниц (кроме капремонта и строительства) идут через обязательное медицинское страхование (ОМС). Однако, чтобы запустить это механизм, нужно обеспечить ряд условий.
Первое условие для введения одноканального финансирования: программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной. Бездефицитным должен быть и бюджет всей системы ОМС. Начиная с 2006 года в Пермском крае это условие было выполнено. Второе условие: медицинская помощь, оказанная пациентам лечебным учреждением, должна оплачиваться по тарифам. В стационарах, работающих в системе ОМС Прикамья, уже много лет действовал именно такой принцип.
Стоит заметить, что при одноканальном финансировании тарифы на медицинские услуги выросли. Иначе и быть не может. Они же включают в себя не пять базовых статей — зарплату, начисления на нее, питание, медикаменты, расходные материалы, но и расходы больниц на коммунальные услуги, текущий ремонт, расчеты со сторонними организациями.
На первом этапе в течение нескольких месяцев специалисты фонда рассчитывали тарифы. С каждой больницей согласовывали каждую статью расходов, учитывая ее особенности: статус, услуги, потребление тепла, света — все, вплоть до разбросанности корпусов. Таким образом, руководство больниц получило возможность оценить свои зоны неэффективности и в дальнейшем принять меры по оптимизации расходов, внедрении ресурсосберегающих технологий.
И, наконец, третье условие — наличие нормативной базы. Из-за отсутствия нормативной базы, регламентирующей одноканальную систему на федеральном уровне, пришлось ее создавать самостоятельно. Выстраивать взаимоотношения в рамках межбюджетных отношений с бюджетом края, муниципальными образованиями.
В связи с этим бюджеты всех муниципалитетов претерпели значительные изменения. Согласно подсчитанным затратам часть бюджетных средств, которая направлялась на содержание местных больниц, теперь поступает в фонд ОМС в составе страхового взноса краевого бюджета на неработающее население. Стоит заметить, что размер средств на эти цели предварительно утверждается представительными органами муниципальных образований, тем самым с них не снимается ответственность за финансовое обеспечение данных расходов.
— Хотя нигде не сказано, что в системе ОМС могут работать только государственные клиники, в большинстве регионов частным клиникам вход на этот рынок закрыт. У вас же к бюджетным ресурсам имеют доступ и государственные, и частные медицинские учреждения?
— Да, абсолютно верно. В принципе система ОМС должна гарантировать гражданам возможность получения медицинской помощи независимо от того, где она оказана: в государственном, муниципальном учреждении или частной клинике.
Мы хотим лечиться там, где оказывается качественная услуга, где нет очередей, внимательно к нам относятся, не грубят. Одним словом, у каждого должно быть право выбора: обращаться в частную клинику или предпочесть муниципальное учреждение здравоохранения. Участие частных клиник в системе ОМС как раз и обеспечивает конкурентную основу выбора. Не секрет, что многие государственные больницы являются своеобразными монополистами в оказании медицинских услуг.
На сегодняшний день в Прикамье ситуация меняется, все большие объемы медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы государственных гарантий, а значит, бесплатно для населения, берут на себя частные медицинские учреждения. Это в свою очередь вынуждает муниципальные учреждения здравоохранения улучшать качество медицинской помощи и не ограничивать ее доступность.
Участие медицинских учреждений региона в системе ОМС осуществляется через конкурсное размещение заданий. Те частные медицинские учреждения, которые выиграли конкурс, работают по тарифам обязательного медицинского страхования за те же деньги, что и государственные. По тем же полисам ОМС принимают и лечат пациентов, соблюдают все стандартные «правила» работы, включая контроль качества помощи, использования средств.
В 2008 году при проведении конкурсного отбора на реализацию территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи помимо муниципальных медицинских учреждений заявки на участие подали 19 организаций с иной формой собственности. В этом году их больше 30. Основные условия участия — наличие лицензии на право осуществления медицинской деятельности, заключение договора и, как я уже сказал, готовность работать по государственным тарифам и соблюдать установленные требования.
— Вадим Владимирович, из сказанного вами следует, что каждый желающий, имея при себе лишь полис ОМС, может прийти в частный медицинский центр к любому специалисту, профессору, доктору наук?
— В принципе да, если этот центр получил по итогам конкурса заказ и работает в ОМС. Так реализуется право застрахованного на выбор врача и лечебного учреждения. Должны лишь быть показания, направление участкового врача к хирургу, офтальмологу или гастроэнтерологу. Уже на протяжении трех лет специалисты частных клиник принимают застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан, выставляют счета, которые оплачиваются за счет средств ОМС.
Таким образом, участие частных клиник в системе ОМС позволяет частично решить проблему с записью пациентов на прием к «узким» специалистам, нехватка которых всегда довольно остро ощущалась в городских поликлиниках. С другой стороны — создает конкурентную среду для улучшения качества оказания бесплатной медицинской помощи среди лечебных учреждений, а также позволяет задействовать возможности частных медицинских центров для лечения и диагностики заболеваний у более широкого круга пациентов.
— А как в развитие конкурентной среды вписывается проект фондодержания, который также реализуется на территории Пермского края?
— Со второго полугодия 2008 года на территории края начала внедряться система фондодержания. Это метод подушевого финансирования амбулаторной службы. То есть поликлиники получают средства на прикрепившихся к ним застрахованных.
Таким образом, поликлиники-фондодержатели в принципе ставятся в условия конкуренции за население, ведь чем больше прикрепленных, тем больше плановый объем финансирования.
Для того чтобы из планового он стал фактическим, нужно, чтобы прикрепленное население меньше болело. Участковому врачу становится выгодно предупредить болезнь, своевременно провести диспансеризацию, пролечить человека в дневном стационаре или стационаре на дому.
Предвосхищая вопрос о снижении доступности стационарного лечения, скажу, что контроль и со стороны пермского ФОМС и со стороны страховых организаций усилился. Нарушения есть, есть и штрафные санкции. Но их не больше, чем было до запуска проекта. Реализация проекта создает условия для повышения эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения, доступности и качества медицинской помощи. Наиболее эффективно он работает на крупных территориях, где есть несколько поликлиник и население имеет возможность выбирать, а поликлиники конкурировать между собой за пациента и, следовательно, за финансовый ресурс.
Кстати, на сайте фонда с этого года размещается информация о работе не только страховых компаний, но и медицинских учреждений, фондодержателей. Жители края имеют возможность получить информацию о каждой медицинской организации, работающей в системе ОМС (их более 200), включая виды медицинской помощи, по которым идет оплата в рамках программы ОМС, результаты вневедомственного контроля качества, наличие жалоб и др.
— Внедрение проекта фондодержания дало уже какие-то результаты?
— Фондодержатели, а значит, первичное звено, о приоритетах которого так много говорится, получили дополнительный финансовый ресурс. Только в прошлом году фактический финансовый результат превысил 100 млн руб. В этом году, несмотря на непростые финансовые условия, уже около 50 млн руб. Это плюс к текущему финансированию амбулаторно-поликлинического звена. Причем при расчете размера финансового результата медицинского учреждения-фондодержателя учитываются показатели контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного. Это определено Методикой расчета коэффициента достижения результата. Таким образом, именно качественные показатели работы медучреждения влияют на ее финансовое положение.
У медицинских учреждений появилась возможность материально поощрять хорошо работающих врачей, а у медицинских работников первичного звена — стимул к работе с населением.
— В российской системе обязательного медицинского страхования есть еще один серьезнейший камень преткновения — это неработающие граждане и платежи за них. В Прикамье эта проблема решена?
— Да, действительно, такая проблема существует. С 2005 года в крае создан правовой и организационный механизм, реализующий право неработающих граждан выбирать страховые медицинские организации (далее — СМО). Выбирать они могут из десяти страховых компаний, отобранных на конкурсной основе страхователем неработающего населения. Страхователем в данном случае выступает правительство Пермского края. Порядок выбора неработающими гражданами страховщика закреплен в региональных Правилах обязательного медицинского страхования.
Жизнеспособность и востребованность созданной системы подтверждается фактическими результатами. За прошедшее время правом выбора (замены) СМО воспользовалось более 1 млн неработающих граждан.
Важно не только предоставить право выбора, но и дать необходимую информацию для принятия такого решения. В прошлом году фонд совместно с Союзом страховых медицинских организаций Прикамья определил критерии оценки деятельности страховых компаний. Здесь и объем экспертиз, и удельный вес удовлетворенных жалоб застрахованных, и количество выявленных нарушений при оказании пациентам медицинской помощи. Все эти данные ежемесячно актуализируются и размещаются в открытом доступе на сайте фонда.
Не менее ответственная задача и обеспечение поступления в бюджет фонда взносов на неработающее население. Это одно из самых слабых мест российского закона о медицинском страховании. Данную задачу мы поэтапно решали на уровне региона. Нам удалось законодательно закрепить порядок формирования этих расходов в краевом бюджете, увязать их с соответствующими законами о программе государственных гарантий и бюджете фонда, наконец, ввести норму, которая предусматривает принятие данных законов в одном пакете до начала финансового года. В конечном итоге это позволило сбалансировать доходную и расходную часть региональной системы ОМС. Если в 90-е годы доля страховых взносов, поступающих из бюджета на неработающее население, составляла менее 30 % в общих доходах фонда, то по итогам 2008 года уже 60 %.
— В завершение нашего разговора не могу не спросить, сказался ли экономический кризис на финансировании здравоохранения в крае? Будут продолжены все ваши начинания?
— На сегодня решений о прекращении работы по проектам нет. Напротив, в сложившихся условиях некоторые из них приобретают особую актуальность. Взять то же одноканальное финансирование. В его основе лежит расширение перечня статей расходов медицинских учреждений по ОМС. Сегодня все расходы, кроме капитального ремонта и строительства, включены в тариф, централизованы в страховом взносе за неработающее население из бюджета края. По сути тариф на медицинские услуги стал «защищенным» для лечебных учреждений. Более того, с 1 июля этого года в крае возобновлен пилотный проект по хирургии, предусмотренный соответствующим постановлением краевого правительства. Цель его — повышение качества услуг в стационарах хирургического профиля. Только за первые два месяца его реализации средняя заработная плата врачей выросла на 43 %, медицинских сестер — на 25 %.
Кризис, конечно, не обошел наш регион. Полнота сборов по налоговым доходам составляет лишь 85 %. Сегодня в абсолютных цифрах единого социального налога поступает в бюджет фонда даже меньше, чем в прошлом году. Тем не менее никакого секвестра в части текущего финансирования нет. Фонд проводит мониторинг финансирования территориальной программы, отслеживает полноту, сроки оплаты счетов больниц, выплаты заработной платы медикам, уровень кредиторской задолженности. Контроль идет постоянный.
Справка «Бюджета»
Вадим Владимирович Бабин, исполнительный директор Пермского краевого фонда ОМС.Родился в 1961 г. в городе Чусовой Пермского края.
Окончил Пермский государственный медицинский институт, Уральскую Академию государственной службы, кандидат медицинских наук.
В Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования работает с 1993 г.
С 2008 г. — исполнительный директор Пермского краевого фонда ОМС.
Отмечен нагрудными знаками: Федерального фонда ОМС «10 лет ОМС», «Отличник здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Материал подготовила Елизавета Ташина, Журнал "Бюджет" Ноябрь 2009 г.
