Версия для печати 9544 Материалы по теме
Анализ практики БОР  в здравоохранении
Сергей Хабаев
Есть все основания полагать, что в российском здравоохранении в наибольшей степени по сравнению с иными сферами внедрены элементы БОР. Оплата услуг медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования относится к нормативно-целевому финансированию, которое в значительно большей степени, нежели сметное, ориентировано на результат.
Сергей Георгиевич ХАБАЕВ, к. э. н., доцент, докторант кафедры «Финансы, денежное обращение и кредит» Государственного университета управления

Цели, задачи, показатели

При формировании собственных докладов о результатах и основных направлениях деятельности (ДРОНДов) органы управления здравоохранением в большинстве субъектов РФ опирались на содержание ДРОНДа Мин­здравсоцразвития РФ, вследствие чего данным докладам присущи те же недостатки, что и ему. Так, некоторые органы определили свою миссию как «повышение уровня здоровья и качества жизни населения области» (Управление здравоохранения Тамбовской области) или «улучшение демографической ситуации, рост уровня и качества жизни, повышение уровня здоровья населения области» (Департамент здравоохранения Тульской области). Очевидно, что задачи улучшения демографической ситуации и повышения качества жизни населения носят общегосударственный характер и выходят за рамки компетенции органов управления здравоохранением, поэтому отражение их в миссии является неверным.
Внедрение БОР невозможно без определения целей, задач и показателей деятельности субъектов бюджетного планирования. Однако важно не просто наличие целей и задач, но и то, насколько четко они отражают деятельность субъекта бюджетного планирования. Поэтому, на наш взгляд, в ДРОНДах органов управления здравоохранением следует проанализировать в первую очередь разделы, посвященные целям, задачам и показателям деятельности.
Количество целей и задач в докладах органов управления здравоохранением субъектов РФ различно, однако существуют цели и задачи, которые встречаются в большинстве из них. Среди них «повышение доступности и качества оказания медицинской помощи». Следует отметить, что в ряде ДРОНДов данная позиция определяется не как стратегическая цель, а как тактическая задача, направленная на реализацию стратегической цели. Например, в ДРОНДе Департамента здравоохранения Тульской области тактическая задача «Повышение качества и доступности медицинской помощи населению области» направлена на достижение стратегической цели «повышение уровня здоровья населения».
В рассматриваемых ДРОНДах задачи и показатели, характеризующие достижение данной стратегической цели, не отражают в полной мере решение проблем доступности медицинской помощи. В ДРОНДе министерства здравоохранения Калужской области для решения данной стратегической цели в частности были определены следующие задачи: оказание стационарной медицинской помощи (показатели задачи: количество пролеченных больных, стоимость одного пролеченного больного), оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (количество врачебных посещений, стоимость одного пролеченного больного). В ДРОНДе же Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности для достижения цели «повышение доступности и качества оказания медицинской помощи» были определены две задачи:
  • повышение удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи;
  • сокращение средней продолжительности временной нетрудоспособности в связи с заболеванием в расчете на одного работающего.
Для формирования задач и показателей, отражающих повышение доступности медицинской помощи, необходимо в первую очередь выявить существующие неравенства в доступности медицинской помощи. С. В. Шишкин в своей работе выделяет два порядка неравенства в доступности медицинской помощи в России1. Неравенство первого порядка отражает слабость государственной политики в поддержке наиболее уязвимых слоев населения и недостатки системы здравоохранения. Неравенство второго порядка отражает действие общих социально-экономических и поведенческих факторов, которые могут быть устранены только в долгосрочной перспективе. К неравенствам первого порядка отнесены:
  • дискриминация лиц старше трудоспособного возраста;
  • сложности с получением бесплатной медицинской помощи у пациентов с хроническими заболеваниями;
  • более низкий уровень доступности специализированной амбулаторной помощи для жителей малых поселений по сравнению с жителями крупных городов.
К неравенствам второго порядка отнесены различия по уровню образования, так как лица с более низким образованием реже обращаются за амбулаторно-поликлинической помощью (особенно за обследованиями) и чаще лечатся в стационаре, и межрегиональные различия.
На наш взгляд, при разработке своих ДРОНДов органы управления здравоохранением должны формировать задачи и показатели, отражающие доступность медицинской помощи, в первую очередь исходя из мер по сглаживанию неравенства первого порядка. Среди представленных выше показателей, отражающих доступность и качество медицинской помощи, отсутствуют те, которые характеризовали бы качество оказываемой медицинской помощи. Существует множество определений понятия качества медицинской помощи, однако интенсивное развитие процессов стандартизации в сфере здравоохранения привело к формированию понимания качества медицинской помощи как соответствия стандартам. Система стандартизации в здравоохранении является базовым элементом обеспечения качества медицинской помощи. Однако цели или задачи, направленные на внедрение стандартов в сфере здравоохранения, в большинстве ДРОНДов отсутствует.
В настоящее время в системе здравоохранения РФ сложилось нерациональное соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью. Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению. В мировой практике утвердилось понимание закономерности: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (соответственно чем ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов функционирования системы здравоохранения. Однако не во всех ДРОНДах сформулированы задачи, направленные на решение данной проблемы.
Для ее решения в ДРОНДе Мин­здравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения Тульской области была поставлена тактическая задача: «Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения». По данной задаче был определен ряд показателей, в частности рост объема амбулаторно-поликлинической помощи (число посещений на 1000 населения), снижение объема стационарной помощи (число койко-дней на 1000 населения), рост объема помощи в дневных стационарах всех типов (дней лечения на 1000 населения). Представленные показатели не могут в полной мере характеризовать эффективность функционирования системы здравоохранения.

Целевые программы

Одним из элементов БОР, используемых в здравоохранении, являются целевые программы. В сфере здравоохранения действуют федеральные, региональные, муниципальные и ведомственные целевые программы. Мин­здравсоцразвития РФ является государственным заказчиком федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 — 2011 годы)»1. Ее особенностью является наличие в ней подпрограмм («Онкология», «Туберкулез», «ВИЧ-инфекция» и т. д.). При этом цели, задачи, целевые индикаторы и показатели, ожидаемые конечные результаты и показатели социально-экономической эффективности определяются как по целевой программе в целом, так и по подпрограммам. Цель рассматриваемой программы определена как «снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально-значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями». Достижение данной цели зависит от множества факторов, таких как уровень заболеваемости, влияние экологического состояния региона и страны в целом (онкология), образ жизни населения (ВИЧ-инфекция), социальная ситуация в стране (туберкулез) и т. д., на которые Минзравсоцразвития РФ не может оказать прямого влияния. При этом в программе отсутствует какой-либо методологический подход, позволяющий определить, в какой мере то или иное снижение заболеваемости или смертности обусловлено деятельностью Мин­здравсоцразвития РФ.
Для достижения заявленной цели в программе определены следующие задачи:
  • совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях;
  • разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий;
  • строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений.
Однако целевые индикаторы и показатели программы, определенные как «снижение доли осложнений при сахарном диабете до 28 %, снижение числа вновь зарегистрированных в течение года случаев заражения ВИЧ-инфекцией до 31 тыс.» и т. д. не могут быть использованы для оценки достижения определенных в целевой программе задач. Для оценки достижения задачи «совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях» корректнее использовать такой показатель, как количество больных (страдающих определенным заболеванием), которым станет возможно оказывать медицинскую помощь с применением той или иной новейшей медицинской технологии.
Проблема оценки достижения задач в рассматриваемой целевой программе связана еще и с тем, что не определены конкретные показатели, характеризующие достижение каждой из поставленных задач. Использование в качестве целевых индикаторов и показателей целевой программы таких показателей, как снижение заболеваемости или смертности, некоррект­но, поскольку в действительности на них влияет множество факторов. Кроме этого, в целевой программе отсутствует обоснованность численных значений целевых индикаторов и показателей программы. Так как цели, задачи и целевые индикаторы подпрограмм формируются по аналогичной системе, то они имеют те же самые недостатки.
Финансирование рассматриваемой программы за счет средств федерального бюджета осуществляется по следующим направлениям: капитальные вложения — 51,34 %, научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы — 3,76 %, прочие нужды — 44,9 %. Высокая доля расходов на прочие нужды, на программные мероприятия служит индикатором того, что данная проблема может быть решена в рамках текущего финансирования. Примером такой ситуации являются мероприятия по обеспечению лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения медикаментами для лечения и профилактики туберкулеза, отнесенные к прочим расходам по подпрограмме «Туберкулез». При разработке целевых программ в сфере здравоохранения в субъектах РФ и муниципальных образованиях принимается во внимание соответствующий федеральный опыт, поэтому вышеперечисленные недостатки характерны и для них.

Стандарты качества услуг

В связи с внедрением в бюджетный процесс государственного (муниципального) задания в большинстве субъектов РФ определены стандарты качества оказания бюджетных услуг, включая и сферу здравоохранения. При рассмотрении качества оказания бюджетных услуг в сфере здравоохранения следует отметить, что начиная с 2004 года Минздравсоцразвития России разработаны и утверждены 643 стандарта оказания медицинской помощи. Они включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз и т. д. Существенным недостатком данных стандартов является отсутствие дифференциации услуг в зависимости от уровня медицинского учреждения: невозможно установить одинаковые требования к высокотехнологичному центру и районной больнице.
Следует отметить, что в стандартах оказания бюджетных услуг в сфере здравоохранения таких регионов, как Удмуртская Республика, Воронежская область, закреплено, что помощь оказывается в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи. В большинстве стандартов качества бюджетных услуг в сфере здравоохранения, принятых в субъектах РФ, выделены следующие разделы:
  • требования к материально-техни­ческому обеспечению предоставления бюджетной услуги;
  • требования к кадровому обеспечению предоставления государственной услуги.
Следует отметить, что рассматриваемые требования имеют крайне обобщенный характер. Например, в Амурской области требование к материально-техническому обеспечению предоставления государственной услуги определено следующим образом:
  • каждое учреждение оснащается медицинским и технологическим оборудованием, мебелью, отвечающими требованиям нормативных документов и обеспечивающими надлежащее качество услуг по оказанию медицинской помощи;
  • оборудование используется по назначению в соответствии с технической документацией, содержится в исправном состоянии, подлежит систематической проверке.
Требования к должностным лицам, оказывающим бюджетную услугу, в том же документе определены следующим образом: «Работники, оказывающие бюджетную услугу, должны иметь соответствующие занимаемой должности образование, квалификацию, профессиональную подготовку, обладать знаниями и опытом, необходимыми для выполнения возложенных обязанностей».
Оказание высокотехнологичной помощи населению за счет ассигнований федерального бюджета — это сфера, где на сегодняшний день также внедрены элементы БОР. В течение нескольких лет в Российской Федерации формируется государственное задание на оказание высокотехнологичной помощи, где определяются перечень медицинских учреждений, участвующих в выполнении государственного задания, плановые объемы помощи и нормативы финансовых затрат на ее оказание.
Для покрытия расходов медицинских учреждений при оказании высокотехнологичной помощи в государственном задании определяются нормативы финансовых затрат, которые включают расходы в расчете на одного пролеченного больного. При этом норматив финансовых затрат для федеральных бюджетных учреждений должен покрывать:
  • оплату труда работников с учетом начислений на заработную плату;
  • приобретение медикаментов, включая оплату дорогостоящих расход­ных материалов, предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития России;
  • приобретение, техническое обеспечение и ремонт медицинского оборудования, используемого при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
Существующая система определения норматива финансовых затрат имеет свои недостатки. Во-первых, норматив финансовых затрат рассчитан на покрытие только части расходов медицинского учреждения. Во-вторых он определяется по профилю высокотехнологичной помощи (например, гастроэнтерология, нейрохирургия и т. д.), а не в разрезе заболеваний, соответственно при финансировании не учитывается структура заболеваний по тому или иному профилю. Исключением в данном случае являются такие профили, как сердечно-сосудистая хирургия и челюстно-лицевая хирургия, — по ним оплата осуществляется в соответствии с установленным нормативом финансовых затрат с последующей корректировкой в зависимости от отнесения пролеченного пациента к той или иной группе.
На основании проведенного анализа можно констатировать, что применяемые в настоящее время элементы БОР в здравоохранении имеют недостатки. Наличие их является одним из препятствий к полноценному внедрению БОР в здравоохранении.
Поделиться