— Александр Леонидович, в последние годы эксперты отмечают стабильное нарастание платности услуг в системе государственного здравоохранения. Реформа бюджетных учреждений изменит ситуацию в лучшую сторону?
— Проблема платности услуг медицинских учреждений связана не с организационными формами, в которых они существуют, а с уровнем финансирования здравоохранения. Платная медицина в условиях сегодняшнего финансирования — вещь по большому счету неизбежная. Для лечения больных требуются определенные затраты, а значит, необходимые средства должны быть изысканы и затрачены. Тех средств, которые здравоохранение получает из бюджета и системы ОМС, оказывается в сумме недостаточно, чтобы покрыть все необходимые затраты. Таким образом, врач должен либо оставить пациента недолеченным, либо каким-то образом изыскать недостающие деньги. Понятно, что в итоге этот дефицит восполняется за счет больного.
Поэтому если объем средств, получаемых на основе принципа общественной солидарности — бюджетные средства, средства ОМС, — не станет достаточным, то платные услуги продолжат существовать, а нам останется лишь пытаться их легализовать, в том числе через различные формы учреждений. Это обусловлено логикой экономических законов, в частности закона воспроизводства: для осуществления какой-либо деятельности необходимо постоянное возмещение всех затрачиваемых средств. Если идут расходы на медицинскую помощь, они должны возмещаться. Откуда, как — неважно.
— Как, на ваш взгляд, будет развиваться эта ситуация? Ведь очевидно, что государственные гарантии бесплатной медицинской помощи настолько обширны, что полностью их профинансировать мы в ближайшие годы вряд ли сможем. Что делать?
— Например, принять, наконец, закон о гарантиях государства, то есть сказать честно: вот на это есть деньги, и вы получите соответствующий объем помощи, а за все остальное платите. Но мы не можем этого сделать, потому что Конституция провозглашает бесплатную медицинскую помощь. Это, впрочем, не отменяет необходимости называть вещи своими именами. Давно пора отказаться от термина «бесплатная медицинская помощь», потому что таковой в природе не существует. Сейчас в Госдуме находится на рассмотрении законопроект об обязательном медицинском страховании. Я на одном из обсуждений уже внес предложение назвать так называемую бесплатную помощь правильно: на самом деле речь идет об оказании помощи за счет средств ОМС. Она не бесплатна, ее оплачивает страховщик, получающий эти деньги из фонда, который в свою очередь собирает их со страхователей.
Возможно, все же придется вводить какие-то иные механизмы. Например, рассмотреть вопрос о соплатежах населения. В конце концов, с налогоплательщика и так берут деньги, которые потом возвращаются к нему в виде медицинской помощи. Раз их не хватает, то нужно либо увеличивать налог, либо официально вводить соплатежи. Разница только в одном: для так называемой бесплатной помощи (бюджетные средства, средства ОМС) средства используются на принципе общественной солидарности. Все «скидываются», образуя фонд, из которого затем возмещаются расходы. А вот соплатежи при получении медицинской помощи — это уже другой принцип, подразумевающий личную ответственность за состояние своего здоровья. Эти соплатежи сегодня в той или иной форме существуют. Так что речь может идти скорее не об их введении, а об их легализации. Изменение статуса учреждений — тоже своего рода шаг в этом направлении.
— Каким образом должна рассчитываться стоимость так называемых бесплатных услуг?
— Сейчас предпринимается попытка разрешить эту проблему за счет перехода на одноканальное финансирование, что предусмотрено в новом законопроекте об ОМС, в частности, с помощью введения так называемого полного тарифа. Сегодня тариф, по которому страховщик оплачивает медицинскому учреждению лечение застрахованного пациента, включает только часть статей соответствующих расходов. Говорится откровенно: мы компенсируем расходы не полностью, а только по отдельным статьям: лекарства, реактивы, питание в стационаре, оплату труда врача — а остальное берите из бюджета. В результате и там, и там учреждение недополучает. Идея одноканального финансирования и полного тарифа как раз и заключается в том, чтобы тариф как минимум покрывал все расходы, то есть включал себестоимость услуги. По хорошему, конечно, надо закладывать в него и определенную прибавочную стоимость, чтобы медицинская помощь была рентабельной и приносила прибыль, которую можно использовать для развития. Сейчас вопрос только в одном: будет ли полный тариф корректно подсчитан? Если да, то во многом это будет способствовать решению проблемы.
— Заявлено, что новый закон об ОМС даст пациенту реальное право выбора медицинского учреждения и страховой компании. К каким практическим изменениям это приведет?
— Принцип свободного выбора врача декларирует и ныне действующий закон. Юридически пациент при наличии страхового полиса вправе обратиться в любое медучреждение, хотя на практике это и связано с определенными препятствиями. Что действительно ново, так это возможность выбора страховой компании. Когда вводилась система ОМС, страхование производилось по сути явочным порядком, договоры со страховыми компаниями заключались или по производственному принципу, или в соответствии с тем, к какой поликлинике прикреплены граждане.
Сегодня ставится вопрос о свободном выборе страховщика. С одной стороны, это попытка создания конкурентной среды, и в ней есть логика. Но возникает масса практических вопросов. У нас ведь уже есть аналогичный опыт: при проведении пенсионной реформы нам предложили выбрать для накопительной части пенсионных средств любую управляющую компанию. Тогда подавляющее большинство населения, порядка 90 процентов, промолчало и за них сделало выбор государство. Велика вероятность, что и здесь произойдет то же самое. Что, если я не знаю, какую компанию должен выбрать? И, собственно, на основании каких критериев ее выбирать? Тем более что я сам не делаю никакого страхового взноса, это делают за меня. Так что на данном этапе, думаю, все это ни к каким серьезным переменам не приведет. К тому же у нас постоянно происходит процесс монополизации, количество страховых компаний уменьшается, мелкие компании уже ушли с рынка. Ожидать передела собственности на страховом рынке трудно, хотя полностью исключить эту возможность нельзя.
— Одна из наиболее часто предъявляемых претензий к существующей системе ОМС заключается в том, что страховщики должным образом не выполняют функцию контроля за качеством медпомощи. Что с этим делать?
— Формально они занимаются качеством медицинской помощи. Во всех страховых компаниях существуют специальные отделы защиты прав застрахованного, контроля качества; в территориальных фондах и страховых компаниях ежегодно готовятся отчеты о количестве проведенных экспертиз. Другой вопрос, насколько эффективен этот контроль. Сегодня по его результатам к медицинским учреждениям могут применяться штрафные санкции. Этот путь представляется не очень конструктивным. Медицинское учреждение изначально находится в условиях дефицита, средств не хватает для того чтобы оказать действительно эффективную, качественную и полноценную помощь. Эксперты фиксируют этот факт, и если к учреждению применяются финансовые санкции, то это дополнительно ухудшает его положение.
Но смысл экспертизы должен заключаться не только в том, чтобы выявить дефект и наказать виновных. Она призвана служить целям повышения качества работы. Получается же так: мы вас накажем, а вы сами думайте, как повысить качество. В результате сегодня система пришла в состояние устойчивого равновесия и между экспертами и учреждениями идет спокойная планомерная работа: как-то договариваются, какие-то штрафы выплачиваются. В идеале эксперт должен быть сам заинтересован в повышении качества медпомощи, стремясь не просто выявить дефект, но объективно оценить ситуацию, подсказать учреждению какое-то решение. В целом с экономической точки зрения был бы оправдан другой подход. Страховая организация должна не думать, как наказать учреждение, а быть готовой даже вложить средства в повышение качества медицинской помощи. Вплоть до введения дополнительных бонусов для учреждения, которое начинает повышать качество медпомощи застрахованным. Повышение качества медпомощи — это улучшение состояния здоровья населения, что в свою очередь означает снижение потребности в медицинских услугах и экономию средств медицинского страхования.
— Но как заинтересовать страховые организации в том, чтобы они исповедовали именно такой подход?
— Во-первых, они просто обязаны этим заниматься по закону: проводить экспертизу, штрафовать. Во-вторых, они получают с проведения экспертизы определенные средства на ведение дела, что им также выгодно. Но нам необходимо изменить саму идеологию системы медицинского страхования, чтобы материально стимулировать не выявление дефектов как таковых, а повышение качества медпомощи. Чтобы врачу платили не за то, что он лечит, а за то, что он занимается профилактикой и не дает человеку заболеть. И чтобы страховая компания получала деньги за экономию средств ОМС.
Сегодня мы работаем на болезнь. Всем оказывается выгодно, чтобы человек болел и ему предоставлялись услуги, ведь за это и получают деньги. Анализ существующих методов оплаты показывает, что более или менее правильно стимулируют медучреждение подушевое финансирование, метод фондодержания, когда поликлинике выделяют деньги на население, и все сэкономленные средства считаются, грубо говоря, ее прибылью. Но это требует достаточного объема финансирования. Нельзя давать средства с заведомым дефицитом и при этом предлагать экономить.
— Каков все-таки этот достаточный объем финансирования?
— Мировая практика показывает: в странах, где на душу населения расходуется примерно 800 долларов и выше в течение года, показатели состояния здоровья достаточно устойчивые и высокие. Ниже этого порога все показатели начинают резко ухудшаться. Таков, условно говоря, нормальный подушевой норматив. Значит, чтобы войти в число стран с развитым здравоохранением и устойчивыми показателями состояния здоровья и медико-демографическими показателями, нам необходимо 24 тысячи рублей в год на душу населения. А у нас сегодня подушевой норматив составляет 7 тысяч рублей. По факту мы имеем больше, но все равно далеко не столько, сколько нужно. Понятно, что остальное компенсируется за счет населения.
— Вернемся к теме реформы бюджетной сети. Каких проблем вы здесь ожидаете? Высказываются опасения, что с бюджета элементарно хотят сбросить бремя некоторых расходов.
— Наш рядовой врач не слишком разбирается во всех этих тонкостях, он как вел прием, так его и ведет. В этом плане на самой медицине реформа не очень отразится. Я не исключаю, что может произойти своего рода смена вывесок. Те же самые деньги будут названы «государственным заданием» и переданы системе без какой-либо ее ломки. Другой сценарий развития событий — и его нельзя исключать, — будет, если государство попробует постепенно снять с себя прямую ответственность за состояние здоровья населения. В условиях одноканального финансирования медицины все деньги будут идти через страховые организации, являющиеся коммерческими структурами. Начнут менять свой статус и медучреждения, становясь по большей части автономными учреждениями. Они будут заключать договоры со страховыми компаниями, и тем самым между собой станут взаимодействовать две по сути негосударственные организации, которые должны обеспечить и весь объем оказания медицинской помощи, и контроль качества, и все остальное. Где здесь государство? Оно понимает, что радикально увеличить объем финансирования здравоохранения не может, значит деньги нужно в том или ином виде брать с населения.
— Как будет выглядеть одноканальная система финансирования? Понятно, что ЕСН напрямую перечисляется в систему ОМС. Нынешние бюджетные статьи также будут в нее влиты?
— Они также будут передаваться в фонды обязательного медицинского страхования. Речь не идет о том, чтобы после принятия закона резко перенаправить все средства в систему страхования. В качестве контрольной цифры называется примерно 70 процентов средств на здравоохранение, которые в итоге через несколько лет будут проходить через ОМС. Полностью государство никогда не уйдет от бюджетных расходов на здравоохранение. Например, существуют различные целевые программы, тот же нацпроект. Цель в том, чтобы весь основной объем массовой медицинской помощи постепенно передать в систему ОМС.
К сожалению, та система, которую мы называем системой страхования, таковой в чистом виде не является. Скорее она похожа на систему бюджетного финансирования. В основе системы добровольного медицинского, да и любого другого страхования лежит страховой риск и актуарные расчеты, показывающие, сколько нужно собрать денег, чтобы в итоге не прогадать. В ОМС все иначе: мы устанавливаем размер взноса, собираем энную сумму денег, и затем передаем ее через фонды и страховые организации в учреждения. Заметьте, передаем не столько, сколько надо, а сколько есть. Если бы мы исходили из совершенно другого принципа, учитывающего страховой риск и необходимый размер страхового пула, то могли бы но этой основе грамотно выстраивать все финансовые потоки. У нас ситуация иная. Обратите внимание: в любой другой системе страхования, когда возникает страховой случай, выплату получает застрахованный. Здесь же ее получает учреждение. Выходит, что мы страхуем не население, а медучреждения: если они будут оказывать помощь и тратить средства, страховщик будет возмещать им расходы. Это очень важный нюанс.
Есть еще один парадокс. Если оплата, которую я получил от страховщика, покрывает все мои расходы и еще имеет определенную степень прибыли, то, исходя из законов экономики, мне выгодно увеличивать объем продаж. Чем больше будет случаев оказанной медицинской помощи, с каждого из которых я получу долю прибыли, тем больше будет прибыль в целом. Если же тариф ниже себестоимости, то увеличивать объем продаж мне невыгодно, поскольку я буду работать себе в убыток: затраты растут, но при этом не возмещаются. Единственный вариант получить прибыль в этом случае — снизить себестоимость. Я должен затратить еще меньше, чем мне платят. Грубо говоря, мы не долечиваем больного. На практике все это приводит к тому, что деньги берут с населения.
Поэтому переход на одноканальную систему финансирования в принципе верен, появляется больше прозрачности, больше возможностей для корректных расчетов. Раз все средства идут через единую систему, она может, используя принципы финансового менеджмента — то, о чем я уже говорил, — вложить средства ради их дальнейшей экономии, инвестировать во что-то. Сегодня же страховая компания не может никак стимулировать медицинское учреждение, так как это будет расценено как нецелевое использование средств.
— Известна проблема неравномерности финансового обеспечения здравоохранения в различных регионах. Что здесь изменится в связи с принятием нового закона об ОМС?
— Теоретически система выравнивания есть и сейчас, но работает очень плохо. В свое время для последующего распределения средств между территориями в виде субвенций в федеральном фонде ОМС стали централизовать 0,2 процента из 3,6 процента фонда заработной платы, установленных в качестве страхового взноса. Выяснилось, что этот механизм не работает. Сейчас планируется значительно увеличить эту централизуемую долю средств. Во-первых, до 5,1 процента увеличивается общий объем взноса. Значительная их часть будет централизоваться в федеральном фонде. Тем самым возможности использования механизма выравнивания расширяются.
В идеале государство должно гарантировать гражданам равные условия для охраны здоровья вне зависимости от места жительства, это конституционный принцип. Раз уж мы решили использовать принцип страхования, то есть, условно говоря, формировать кассу взаимопомощи, то она должна быть одна для всех — по аналогии с пенсионным фондом. Однако мы создали территориальную модель, и это привело к тому, что подушевые нормативы в разных регионах различаются в 10—15 раз. С принятием закона, если он все-таки предусмотрит корректный механизм выравнивания, мы в какой-то мере вернемся к вертикали и это неравенство будет сглаживаться.
