Наталья Николаевна АЗАРОВА, директор ТФОМС Калужской области: "С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации гражданин, получивший полис ОМС, становится полноправным субъектом системы государственного социального страхования по обеспечению оказания бесплатной медицинской помощи. ОМС изначально предусматривает приоритет пациента при получении медицинской помощи, так как реализуется принцип «деньги следуют за пациентом», и без факта оказания медицинской помощи или проведения профилактических мероприятий медицинская организация не получит финансовых средств".
Принятый 29 ноября 2010 года Федеральный закон №
Растет норматив, растет зарплата
Защита прав застрахованных граждан — многогранное понятие, оно не может быть сведено только к работе с обращениями и жалобами граждан о нарушении их прав при получении медицинских услуг. Получение пациентом качественной помощи начинается с финансового наполнения территориальной программы ОМС. Чем выше подушевой норматив финансирования, тем выше гарантии получения качественной медицинской помощи. За последние годы в Калужской области этот норматив значительно вырос в 2010 году до 3127,5 руб., в 2011 году — до 3754,3 руб., достигнув в 2012 году рекомендованного федерального норматива — 5744,1 руб. (по факту исполнения). На 2013 год норматив утвержден в размере 7490,0 руб., это уже выше федерального норматива. При практически неизменном количестве застрахованных граждан в Калужской области отмечен рост стоимости территориальной программы ОМС.
На качество оказания медицинской помощи также влияет укомплектованность медицинских организаций врачебными кадрами. Чем больше врачей и среднего медицинского персонала работает в реальном секторе здравоохранения, тем быстрее и лучшего качества пациент получит медицинскую помощь. В Калужской области реализуется ряд мер по поддержке студентов и привлечению выпускников медицинских вузов на работу в медицинские организации. Так, из областного бюджета оплачивается обучение 100 студентов, выплачиваются стипендии. На переезд в сельскую местность специалист получает 1 млн руб. из федерального и областного бюджетов (по 500 тыс. руб. соответственно). В 2012 году на работу в сельские больницы приехал 21 врач. В соответствии с областным Законом «О молодом специалисте в Калужской области» в течение трех лет производятся единовременные выплаты молодым специалистам — врачам и средним медицинским работникам. Оплачивается наем жилья приглашенным на работу врачам. Медработникам выплачивается часть процентной ставки по ипотечному кредиту.
С апреля 2013 года медицинским работникам оплачивается часть первоначального взноса по ипотечному кредиту в размере 110 тыс. руб. Со своей стороны ТФОМС Калужской области совместно с министерством здравоохранения области непрерывно ведет работу по увеличению заработной платы медицинских работников. В 2012 году средняя заработная плата по региону составила у врачей более 35,8 тыс. руб., у средних медицинских работников — около 20 тыс. руб. С учетом того, что с 2013 года все доплаты медицинским работникам, проводившиеся за счет дополнительных средств федерального бюджета, вошли в тарифы ОМС, нами поставлена задача сохранить уровень заработной платы в системе ОМС Калужской области не ниже достигнутого в 2012 году.
Внедрение стандартов медпомощи
В 2011 и 2012 годах в рамках программы модернизации здравоохранения Калужской области фонд осуществлял мероприятия по улучшению доступности амбулаторно-поликлинической помощи и внедрению стандартов оказания медицинской помощи. Реализация программы оказала непосредственное влияние на доступность и качество медицинской помощи. Финансовые средства, призванные стимулировать доступность медпомощи, направлялись на доплаты врачам — узким специалистам и медицинским сестрам амбулаторно-поликлинического звена, оказывающим помощь в дневных стационарах. Сумма, выделенная на данные цели, составила 414 млн руб. Доплаты получили 819 врачей и более 1,5 тыс. средних медицинских работников. Размер доплат составил почти 7,9 тыс. руб. врачу и 4,7 тыс. руб. среднему медработнику.
Средства, направляемые на внедрение стандартов медицинской помощи (всего 1,1 млрд руб.), предназначались для дополнительного приобретения медикаментов и оплаты труда медицинских работников. В реализации данного направления программы участвовало 357 врачей и 831 средний медицинский работник. Дополнительные выплаты врачам и среднему медицинскому персоналу, принимавшим участие во внедрении стандартов, составили 10,5 тыс. руб. врачу и почти 4,8 тыс. руб. среднему медработнику. Реализация программы позволила существенно повысить заинтересованность врачей — узких специалистов в оказании качественной медицинской помощи, не допускать нарушений этики и деонтологии, так как доплата осуществлялась в соответствии с достижением определенных показателей, которые учитывали и качество медицинской помощи, и отношения врача и пациента.
Внедрение стандартов оказания медицинской помощи помимо материальной заинтересованности медицинских работников позволило улучшить оказание помощи больным с тяжелой патологией. В рамках областной программы применялось 40 медицинских стандартов (33 федеральных стандарта и семь региональных), в том числе 16 по онкологическим заболеваниям. Медицинские организации, участвовавшие в реализации программы, смогли приобрести новейшие дорогостоящие лекарственные препараты в соответствии с современными рекомендациями и протоколами лечения. Наиболее наглядно повышение качества проявилось при лечении хронического лимфолейкоза, проведении химиотерапии больным с онкологическими заболеваниями, при осложненных формах острого панкреатита, тяжелой сосудистой патологии сердца и головного мозга.
В Калужской области 47% финансовых средств было направлено на лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при средней стоимости лечения чуть более 50 тыс. руб., 30% — с онкологическими заболеваниями при средней стоимости почти 67,4 тыс. руб. Отдельно необходимо отметить оказание медицинской помощи по региональным стандартам 135 новорожденным с врожденными аномалиями развития сердечно-сосудистой системы и респираторным дистресс-синдромом, средняя стоимость их лечения составила почти 75 тыс. руб. Для сохранения достигнутого уровня оказания медицинской помощи финансовые средства, эквивалентные средствам программы модернизации, включены в территориальную программу ОМС на 2013 год.
Контроль через экспертизы
Следующее направление деятельности фонда по защите прав застрахованных — контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Свою работу фонд осуществляет в тесном взаимодействии со страховыми медицинскими организациями (СМО), работающими на территории Калужской области. Контроль проводится со строгим соблюдением Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и требований, установленных приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2012 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». При выявлении нарушений при оказании застрахованным гражданам медицинской помощи налагаются финансовые санкции в соответствии с Обязательствами медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества1.
В соответствии с требованиями нормативных правовых актов сформирован территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. По данным на конец 2012 года в реестре состоит 71 эксперт качества. В 2012 году фондом и СМО проведены почти 92,8 тыс. медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и 26,3 тыс. экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) по законченным случаям лечения. По результатам экспертиз на медицинские организации были наложены финансовые санкции в размере более 15 млн руб. (почти 8,6 млн руб. по МЭЭ, 6,5 млн руб. по ЭКМП). Соответственно фонд контролирует работу СМО, проводя реэкспертизу как в плановом порядке, так и при обращении медицинских организаций с претензией о несогласии с результатами экспертизы, проведенной СМО. По мнению фонда, наложение финансовых санкций при всех видах контроля не является основной целью его проведения. Главная задача — устранение и недопущение медицинскими организациями нарушений и дефектов в дальнейшей деятельности при оказании медицинской помощи и профилактических мероприятиях.
Обратная связь
Большое внимание уделяется информированию населения о правах и обязанностях гражданина, имеющего полис ОМС. За 2012 год фонд и СМО опубликовали 37 статей в газетах, издаваемых в областном центре и районах области, с информацией и разъяснением ряда положений, вызывающих у граждан вопросы. Состоялось два выступления на телевидении и пять по радио. Обновлен и выпущен информационный плакат для размещения в подразделениях всех 57 медицинских организаций области, работающих в системе ОМС. Издано 52 тыс. листовок для застрахованных, они распространены через медицинские организации и СМО. Аналогичная работа проводится и страховыми медицинскими организациями. Общий тираж информационных изданий за 2012 год — 392 тыс. экземпляров. В фонде и СМО также работают телефоны горячей линии.
В основном обращения связаны с вопросами по ОМС, на которые специалисты фонда дают разъяснения. Но есть и обращения в связи с нарушениями прав пациентов, оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, грубостью медицинских работников. В подобных случаях приходится общаться с руководством медицинских организаций, выяснять, почему возникают такие нарушения, и требовать немедленного их устранения. Часто после такого вмешательства фонда граждане, обратившиеся к нам, выражают благодарность за оказанную помощь.
С целью профилактики нарушений медицинскими работниками специалисты фонда во время проверок медицинских организаций встречаются с коллективом медработников, разъясняют основные положения ОМС, отвечают на вопросы. Во время таких встреч видна заинтересованность медицинских работников в подобной форме общения. Изучение удовлетворенности граждан при получении ими медицинской помощи показало, что из более 8,1 тыс. опрошенных полностью или в основном удовлетворены 58,5%. Фонд продолжает свою деятельность по обеспечению прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и повышению ее доступности.
