Закрыть зоны неэффективности

По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Дмитриевны ПОПОВИЧ, основная проблема российской системы здравоохранения заключается не в плохом финансировании, а в неправильном использовании имеющихся ресурсов.

Лариса Дмитриевна, сегодня бюджетные ограничения становятся все более жесткими — придется ли в связи с этим пересматривать расходы на здравоохранение?

— Бюджет системы здравоохранения в России в последнее время растет довольно быстро. Был реализован нацпроект «Здоровье», в рамках которого выделялись беспрецедентные средства на оборудование, а также программа модернизации, ради которой на два процента были повышены отчисления в систему ОМС. Кроме того, с 2015 года отменен лимит для начислений страховых взносов в ФОМС. По сути, система здравоохранения все больше насыщается деньгами. Другой вопрос — достаточно ли этого? Если нет, то сколько нам не хватает? А если денег достаточно, то правильно ли мы их тратим?

Оценка общих расходов на здравоохранение по паритету покупательной способности позволяет сравнить Россию с другими странами. В 2013 году этот показатель составил у нас порядка 1,4 тысячи долларов. Более 500 долларов приходится на частные платежи, около 900 — на государственное финансирование.

В рублевом выражении прогнозируется довольно существенный рост расходов. В 2014 году только бюджет фондов ОМС составлял более 1,2 триллиона рублей, в 2017 году он должен вырасти почти в полтора раза, а общая сумма затрат на здравоохранение превысит 3 триллиона рублей (таблица 1).

Подушевой норматив финансирования — финансовая основа реализации программы государственных гарантий бесплатной медпомощи — тоже в последнее время растет довольно существенно. К тому же в 2015–2017 годах субъекты РФ будут иметь меньше свободы в определении объемов финансирования здравоохранения. Новая программа госгарантий впервые четко зафиксировала, сколько они должны выделять на так называемую бюджетную составляющую и сколько — на реализацию базовой программы ОМС.

В основных направлениях бюджетной политики на 2015–2017 годы в настоящее время предусмотрено, что доля расходов всей бюджетной системы на здравоохранение вырастет с 9,4 процента в 2014 году до 10,3 процента в 2017 году. Кроме этого, будут расти только расходы на национальную оборону (с 9,1 до 10,7 процента), остальные разделы либо сократятся, либо останутся на прежнем уровне. То есть здравоохранение становится одним из приоритетов национальной экономики.

Проблема в том, что это финансирование предусмотрено в основном за счет регионов и системы ОМС. В этих условиях критичной становится правильность расчета финансовых параметров. Если синхронизировать долгосрочный прогноз социально-экономического развития (даже в текущем варианте), госпрограмму «Развитие здравоохранения» и указы президента, окажется, что 95 процентов средств ОМС уйдет на заработную плату врачей. Все прочие расходы системы здравоохранения — включая лекарства, расходные материалы, оборудование, содержание медицинских учреждений, питание — лягут на региональную составляющую. Вряд ли в нынешней экономической ситуации возможно столь значительное увеличение региональных бюджетов.

Важно понимать, что 40 процентов общих расходов на здравоохранение обеспечивается за счет частных платежей граждан. В последние годы рост частных расходов в два раза опережает рост государственных, при этом две трети частных расходов приходится на лекарства.

Формально заявлено, что все здравоохранение бесплатно, а фактически система все больше становится платной. К сожалению, эти платежи очень трудно регулировать. Есть регионы, где низкие подушевые доходы населения, но при этом высокие частные расходы на платные медицинские услуги (цены на которые, как известно, не регулируются).

В этих условиях остро встает вопрос повышения эффективности расходов. В системе здравоохранения имеются очевидные зоны неэффективности.

— На чем мы теряем больше всего?

— Во-первых, на неправильном использовании медицинского персонала: там, где могла бы справиться медсестра, работает врач. Врачи перегружены, их не хватает на всех, в результате страдает общее качество медицинского обслуживания. Во‑вторых, на избыточном использовании процедур, исследований, оборудования. В-третьих, потери обусловлены неоптимальным качеством помощи и медицинскими ошибками — это проблема, связанная с недостаточной квалификацией персонала. В-четвертых, это вопросы медицинской инфраструктуры, распыления госпитальных мощностей. Маленькие больницы толком не могут оказать помощь, а содержать их надо. Сейчас весь мир движется в направлении концентрации ресурсов, старается вывести систему оказания медицинской помощи на «промышленный» уровень. В-пятых, лишние госпитализации или продолжительное пребывание на койке. Во всем мире длительность госпитализации составляет 5–7 дней, в России — 12 дней. Эти дополнительные 5 дней, когда к больному никто не подходит, как раз и представляют собой резерв для повышения эффективности. Кроме того, почти треть всех госпитализаций связана с неэффективной работой первичного звена, а люди пожилого возраста с хроническими заболеваниями в 46 процентах случаев ложатся в больницу по социальным причинам.

В России больничных коек больше, чем где-либо, а по относительному количеству врачей мы уступаем только Кубе. Однако речь идет о штатных единицах: 792 тысячи ставок у нас фактически занимают 465 тысяч врачей, то есть реальная нехватка составляет более 40 процентов. Есть специальности, где коэффициент совместительства доходит до трех. В условиях такого дефицита специалистов сложно обеспечить своевременное оказание эффективной помощи, проведение профилактики и своевременной диагностики (что тоже является зоной неэффективности). Например, в 33 субъектах РФ нет ни одного детского онколога. Очевидно, что многие медицинские случаи там просто упускаются. Другой пример: в некоторых регионах более 40 процентов врачей старше 60 лет. Понятно, что новые технологии там осваиваются довольно тяжело. Большой блок неэффективности связан с неадекватным назначением лекарств, с отсутствием нормального доступа к лекарственной помощи.

— Остановимся на теме лекарственного обеспечения. Почему мы не торопимся с введением лекарственного страхования, которое используется в большинстве развитых стран? И какая конкретно модель страхования подошла бы России?

— Мы задерживаем внедрение системы лекарственного страхования, потому что воспринимаем ее как источник дополнительных расходов. Однако мировой опыт показывает, что повышение доступности лекарственных средств в амбулаторном звене как раз позволяет сократить неэффективные расходы: болезнь удается остановить в начале ее развития, что снижает потребность в дорогостоящей стационарной помощи.

Что касается технических вещей, то они не так важны. В мире эта система выстроена очень по-разному, можно взять на вооружение любой вариант. Нам не хватает лишь толчка, который бы заставил правительство к ней перейти. Кроме того, в российской системе ОМС пока в принципе отсутствует технология соплатежа. Формально гражданин обязан или получить в медицинском учреждении бесплатный минимум, или, если пожелает, оплатить услугу полностью. Например, у нас нет легальной возможности доплатить только за сервис, а остальное получить по ОМС. Отсутствие такой практики является в том числе тормозом и для внедрения системы возмещения стоимости лекарств в амбулаторном звене, поскольку ее ядром является соплатеж пациента за лекарство дороже установленной, референтной, цены.

Еще одна проблема связана с неудачным опытом введения системы дополнительного льготного обеспечения лекарственными средствами (ДЛО). Мы разрешили гражданам выйти из нее и забрать деньги. Большинство льготников воспользовались этим правом, в результате был нарушен страховой принцип. Сегодня через ДЛО утекают значительные средства. Как минимум 25 процентов отказников, судя по накопленной статистике, одновременно получают денежные выплаты и пользуются региональными льготами. Вся эта неудачная конструкция теперь мешает перейти к лекарственному страхованию. Деньги в системе есть, теоретически их хватит, чтобы запустить реформу. Но для этого в страховую модель должны вернуться все те, кто сегодня вышел из ДЛО. Понятно, что на это надежды нет.

— Как именно повышать эффективность расходов на здравоохранение? С помощью какого статистического и аналитического аппарата должны приниматься соответствующие решения?

— Для определения приоритетов бюджетной политики можно воспользоваться таким инструментом, как оценка социально-экономической эффективности различных решений. Он позволяет увидеть, что вложения в раннее выявление и лечение отдельных заболеваний дают возврат на инвестиции (ROI), многократно превышающий затраченные средства.

По опыту зарубежных стран возврат на инвестиции в оздоровление персонала различных предприятий составляет от 3 до 8 долларов на доллар. Мы посчитали этот коэффициент для российской программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — он составляет 7,2 рубля на рубль, если будут достигнуты предусмотренные в ней показатели. Программы борьбы с наркоманией и алкоголизмом приносят 3–4 рубля на рубль, меры по сокращению табакокурения — порядка 3 рублей. Причем этот возврат происходит не в здравоохранении, а в других сферах экономики. Вредные привычки вызывают массу заболеваний, которые негативно влияют на производительность труда. Необходимые расходы на раннюю диагностику и лечение болезней опорно-двигательного аппарата — а это основная причина инвалидизации работающего населения — в 17 раз ниже, чем итоговый ущерб в других сферах экономики от этих болезней. Поэтому очевидно, что выигрыш общества при раннем выявлении и лечении этих групп болезней будет столь существенным, что в условиях ограниченных бюджетных ресурсов этим просто нельзя не заниматься. То же касается вложений в лекарственное страхование в амбулаторном звене, о чем мы уже говорили.

Необходимо рассматривать вложения в здравоохранение не как расходы, а как инвестиции. И нужно научиться выбирать приоритеты этих инвестиций.

Вообще пора инвентаризовать все источники поступления средств, связанных с охраной здоровья, понять, какими ресурсами мы располагаем. У нас их довольно много. Мы все время говорим только о бюджете и ОМС, но ведь есть и благотворительные взносы, и колоссальные расходы предприятий на оздоровление сотрудников, и страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний (где денег достаточно много). Есть обязательное профессиональное страхование отдельных категорий граждан, есть транспортное страхование населения.

Далее необходимо проанализировать направления расходов этих денег. Сейчас мы слишком тратимся на «стены» — увлекаемся строительством, вместо того чтобы вкладывать в профилактические программы и квалификацию врачей.

— Но ведь без капитальных расходов все равно не обойтись. Разве можно их урезать?

— Можно искать другие способы строительства, например использовать концессионные соглашения. Мало того, я убеждена, что нужно снимать обязательства по содержанию и оснащению зданий с плеч государства и переходить к сервисной модели. Она предполагает оплату самой услуги — диагностической, лечебной — любому провайдеру, который готов ее предоставить на своем оборудовании и в своих помещениях. Разумеется, для этого тариф, который устанавливает государство, должен учитывать издержки провайдера.

Сейчас порядка 40 процентов центров гемодиализа являются частными. Та же модель может быть использована в любом клинико-диагностическом центре. Безусловно, это повысит эффективность финансирования системы здравоохранения. По этой же причине необходимо думать о переводе врачей первичного звена из бюджетного сегмента здравоохранения в частные практики. При адекватном тарифе на пациента это существенно повысит мотивацию врачей к результативности профилактики и лечения, да и конкуренцию разовьет. Когда мы совершим этот бюджетный маневр, станет понятно, сколько денег нам не хватает для удовлетворения потребностей населения.

Кстати, существует интересная закономерность: степень удовлетворенности населения здравоохранением не зависит от уровня его финансирования (рисунок 1). Показатели удовлетворенности выше всего на Кубе, в Индии и Мексике — то есть там, где расходы существенно меньше, чем в России и тем более в США. У нас уровень удовлетворенности довольно низкий. Кроме того, показатель тревожности за состояние здравоохранения у нас растет пропорционально увеличению финансирования.

Таким образом, проблема не столько в объемах, сколько в эффективности расходов. Вначале нужно закрыть дыры неэффективности и только потом думать о том, сколько денег добавить — иначе все утечет в пустоту.

— Какие еще крупные проблемы мы не упомянули?

— Не секрет, что у нас крайне неэффективная система ОМС. Присутствие страховых компаний ей ничего не дает, только излишне фрагментирует. Думаю, пришло время радикальных решений. Нужно либо передать всю систему в руки страховых компаний, либо вообще отказаться от них. Успех того или другого варианта зависит от наличия правильных стимулов внутри системы, от того, какие в ней зоны эффективности и неэффективности. Скажем, Англия со своей бюджетной системой здравоохранения стабильно занимает лидирующие позиции по эффективности. Как и Голландия, где используется страховая модель. Мы наблюдаем неэффективность самой частной и либеральной системы страхования — американской и одновременно видим, что государственная кубинская система одна из самых эффективных.

Я считаю, что российская система должна быть разделена на две составляющие. У нас есть население, которое не может доплачивать за медицинскую помощь из своего кармана и согласно получать ее в объеме, гарантированном социальным стандартом. Эти граждане должны быть включены в бюджетно-распределительную систему — систему социального обеспечения. Но есть люди с другими запросами: кому-то хочется более комфортных условий, персонифицированного подхода, и они готовы доплачивать. Для них нужно выстроить вторую часть системы, уже по иным принципам. По сути, я предлагаю обсудить переход к немецкой модели: там разные категории населения находятся в разных системах медицинского страхования, функционирующих по разным правилам.

Вообще в любой модели организации здравоохранения самое важное — определить, кому, что и при каких условиях предоставляется бесплатно. В России бесплатная помощь гарантируется при всех заболеваниях и состояниях. В систему ОМС сегодня не поступают платежи за 30 миллионов человек, но лечатся все, включая иностранцев и лиц без гражданства. К тому же населению предоставлено право свободного выбора медицинской организации. Существует полная неопределенность с объемом обязательств: обещано все всем задаром, да еще и в любом месте. Такая система никогда не будет сбалансирована. Поэтому необходимо четко определиться с программой государственных гарантий, то есть с тем, что мы обещаем.

Достаточно посмотреть на соотношение подушевых расходов на здравоохранение и потерянных по болезни лет жизни в России и в других странах, чтобы понять, что мы при нашем уровне финансирования теряем больше, чем могли бы (рисунок 2). Это и есть цена неэффективности нашего здравоохранения.

Большую роль здесь играет и наплевательское отношение самих людей к собственному здоровью, и недоверие к врачам, которое, к сожалению, усиливается в том числе благодаря СМИ. Неправильно выстроенная система отношений между населением и системой здравоохранения в сочетании с ее объективными проблемами приводит к тому, что Россия в глобальном рейтинге здоровья занимает 97-е место, а по уровню смертности находится между Ботсваной и Мали. Ожидаемая продолжительность жизни у мужчин на 16 лет меньше, чем в Германии, у женщин — на 13 лет, и она почти не растет. У нас значительно реже обнаруживаются онкологические заболевания, зато смертность по ним значительно выше. Не только из-за позднего выявления, но и потому, что неправильно ведем эти заболевания. А по общей смертности от неинфекционных заболеваний мы находимся на уровне азиатских и африканских стран.

— Много шума наделала тема закрытия больниц в Москве. Можно ли это рассматривать как правомерную попытку сокращения расходов?

— У нас имеется избыток коечного фонда, но нельзя его просто так сокращать. Пока планируется, что в России к 2018 году число коек сократится на 10 единиц в расчете на 10 тысяч населения. Это означает общее уменьшение доступности медицинской помощи. Если мы идем по этому пути, значит, надо создать другие условия для лечения, выстраивать пациентоцентричную систему, как это делают другие страны. В частности, человек должен иметь возможность получить необходимую помощь в домашних условиях. Это, кстати, один из вариантов оптимизации российской системы здравоохранения. У нас обеспеченность мобильными телефонами населения выше, чем в других европейских странах, а это открывает возможности для развития телемедицинских технологий. По этому пути идет даже Индия, которая, имея колоссальную нехватку врачей, выстраивает свою систему здравоохранения на основе нацио­нальной коммуникационной инфраструктуры. Конечно, не всех больных можно курировать удаленно, но иногда это может стать удачным и дешевым решением.

Мы пока не научились эффективно использовать свои ресурсы. Например, построили множество перинатальных центров, которые зачастую стоят полупустыми. В медучреждениях простаивает дорогостоящее оборудование. Возьмем продуктивность использования магнитно-резонансных томографов. В расчете на миллион населения в России их в два раза больше, чем в Израиле, а в Москве — в четыре раза. При этом на каждом нашем томографе делается в день в три раза меньше процедур. Похожая ситуация и с компьютерными томографами, и с ангиографами.

Значительные различия есть и между регионами России. По числу флюорограмм или маммограмм на один аппарат разница может доходить до 8–12 раз. Разброс тарифов по территориальным программам госгарантий доходит до 23 раз. Наблюдаются и существенные различия в доступности лекарственной терапии. Скажем, средняя стоимость курсового лечения при онкологическом заболевании в Курганской области составляет 80 тысяч рублей, в Кемеровской области — 500 рублей. То есть в 160 раз в рамках одной страны. Конечно, это результат неэффективно выстроенной системы медицинской помощи.

Повторюсь, проблема далеко не только в количестве денег. Необходимо закрыть зоны неэффективности, а затем заняться кардинальной перестройкой здравоохранения под новые вызовы.